病案首页规范化填写全套.docx

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1、病案首页规范化填写基本填写要求1 .凡栏目中有口”的，应当在口”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写.如:联系人没有电话，在电话处填写.病案首页上不能出现空项，没有或者不详时需要填写。2 .签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。3 .疾病编码：指病人所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-Io编码执行.4 .首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。5 .凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写住院费用。项目填写说明(一)患者基本信息1 .医疗付费方式包括：1）城镇职工基本医疗保险；2）城镇居民基本

2、医疗保睑；3）新型农村合作医疗；4）贫困救助；5）商业医疗保险；6）全公费；7）全自费；8）其他社会保险；9）其他。目前部分地区已经实现了“城镇居民和“新农合”的合并，注意按照实际情况填写。应当根据患者付费方式在口”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保睑指生育保险、工伤保险、农民工保睑等。2 .第N次住院”：指患者在本医疗机构住院诊治的次数,对于实行患者住院病案一号制”的医疗机构，此项是区分患者住院病案的重要依据。3 .年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实

3、足月龄，分数部分分母为30,分子为不足1个月的天数，如2又15/30月代表患儿实足年龄为2个月又15天。4 .新生儿体重：从出生SU28天为新生J1.M1.出生日为第0天。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生J1.入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。新生儿期住院的患儿应当填写新生儿出生体重、新生儿入院体重（年龄小于等于28天患者必填）。产妇病历应当填写新生出生体重”（产妇病案首页中存在Z37.-相关分娩结局的编码时必填此项）.5 .出生地：指患者出生时所在地点。6 .籍贯：指患者祖居地或原籍。7 .身份证号:除无身份证号或因其他特殊原因无法

4、采集者外，住院病人入院时要如实填写18位身份证号。目前此项目已经不局限于身份证号,证件类型可以选择：居民身份证、中国人民解放军军人身份证件、中国人民武装警察身份证件、港澳居民来往内地通行证（仅限港澳居民使用）.台湾居民来往大陆通行证（仅限台湾居民使用）、护照（仅限外籍人员使用）、其他。身份证号对于确认患者身份十分重要，首页中填写的患者的姓名、性别、年龄、户籍地址等信息要与身份证信息一致.8 .现住址：指患者来院前近期的常住地址。注意：现住址应填写详细规范，具体至门牌号，对于统计医院就医患者的就医来源以及学科的救治辐射半径都是重要信息，一定要重视It顷目的填写。9 .户口地址：指患者户籍登记所在

5、地址，按户口所在地填写。10 .工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位及地址。11 .职业：按照国家标准个人基本信息分类与代码（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业1.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80退（离）休人员、90.其他。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。12 .婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他.应当根据患者婚姻状态在口”内填写相应阿拉伯数字。注意：9.其他-指因为资料不全而无法核

6、实婚姻状况比如三无人员可以填写此项目；要注意与其他项的互相验证关系，年龄小于18周岁的未成年患者不可填写2349013 .联系人关系：指联系人与患者之间的关系，参照家庭关系代码国家标准(GB/T4761)填写：O.患者本人，1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、勺例女,5.父母，6.祖父母或勺样且父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他.根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用其他，并可附加说明，如：同事。14 .入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院.15 .转科科别：如果超

7、过一次以上的转科，用一转接表示.16 .实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2022年6月12日入院,2022年6月15日出院，计住院天数为3天。掐头或者去尾。17 .药物过敏：指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物。注意普通生活中的过敏原和食物等不是药物，花粉过敏、鸡蛋就不要填写在此项中。本次住院期间的和既往的情况都需要填写,既往的情况不需要证实，由家属或患者提供即可.18 .血型：指在本次住院期间进行血型检直明确，或既往病历资料能够明确的患者血型。根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字：1.A;2.B;3.0;4.AB;5.不详；6.

8、未直.如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照6.未查填写。Rh根据患者血型检查结果填写。注意输血患者此项必填，可通过费用信息中的“血费”进行校验（二）疾病诊断信息1 .门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。2 .出院诊断:指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断.（1）主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。（2其他诊断

9、除主要诊断以外的其他诊断包括医院感染名称（诊断）、并发症和合并症。3 .入院病情：指对患者入院时病情评估情况。(这部分填写的要求我之前单独出过一期，在此处不再过多讲解，当时还举了相关的案例，感兴趣的老师可以翻看历史文章查找)这项是将“出院诊断与入院病情进行匕瞰，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。(1)有：对应本出院诊断在入院时就已明确.例如，患者因乳腺癌入院治疗，入院前已经铝靶、针吸细胞学!佥查明确诊断为乳腺癌，术后经病理亦诊断为乳腺癌.(2)临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床

10、未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因乳腺恶性S中瘤不除外、乳腺癌?或乳腺月中物入院治疗，因确少病理结果，月中物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。(3)情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。(4)无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。4 .损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药.不可以笼统填写车祸、穷等。应当填

11、写损伤、中毒的标准编码。5 .病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断,包括术中冰冻的病理结果。病理号：填写病理标本编号。（三）手术/操作信息1.手术及操作编码：目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。2 .手术级别：指按照医疗技术临床应用管理办法（卫医政发200918号）要求，建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：一级手术（代码为1）:指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；二级手术（代码为2）:指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术（代码为3）

12、:指风睑较高、过程较复杂、难度较大的手术；四级手术（代码为4）:指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。3 .手术及操作名称：指手术（包括介入治疗）及非手术操作（包括诊断及治疗性操作）名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。注意：手术及操作名称一般由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成。（1）多个术式时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术、一股是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术，应填在首页手术操作名称栏中第一行.（2）既有手术又有操作时，按手术优先原则，依手术、操作时间顺序逐行填写。（3）仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作

13、），后依时间J顺序逐行填写其他操作。4 .切口愈合等级（这部分之前的历史文章中也有单独一讲，感兴趣往前翻看），按以下要求填写：切口分组切口等级/愈合类别内涵O类切口有手术，但体表无切口或腔镜手术切口I类切口1/甲无菌切口/切口愈合良好1/乙无菌切口/切口愈合欠佳IZW无菌切口/切口化脓1/其他无菌切口/出院时切口愈合情况不确定II类切口口/甲沾染切口/切口愈合良好U/乙沾染切口/切口愈合欠佳口炳沾染切口/切口化脓U原他沾染切口/出院时切口愈合情况不确定In类切口m/甲感染切口/切口愈合良好m/乙感染切口/切口欠佳In府感染切口/切口化脓m/其他感染切口/出院时切口愈合情况不确定O类切口：指经人

14、体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。I类切口：无菌切口，又叫清洁手术切口，指在充分准备的条件下，可以做到临床上是无菌的切口。常见的有颅脑、四肢、翅干不进入胸、腹腔脏器等手术，如：甲状腺切除术、乳腺切除术、单纯骨折切开豆叱，单纯疝修补术等；II类切口：可能污染的切口，指按手术性质有可能污染的手术切口，鼻及鼻窦手术、扁桃体手术、气管支气管手术、断肢（指）再造术、胃肠手术、胆囊及胆道手术，如：阑尾切除术、胆囊切除术、肺叶切除术等.某些部位（如阴森及会阴部）皮肤不易彻底消毒，其切口也属于此类。重新切口、新近愈合的切口（如二期胸廓成形术的切口），以及6小时以内的

15、创伤面，经过初期外科处理而缝合的切口均属于此类切口；m类切口：感染切口，指在邻近感染区,直接暴露于感染物的切口,如：十二指肠溃疡穿孔缝合术、阑尾穿孔的手术、脓肿切开引流术、感染切口引流术、脓胸引流术、化脓性腹膜炎腹腔探术、结核性脓肿切除缝合术等属于此类切口，与口腔通连的切口（如腭裂修补手术）也属于此类切口。甲级愈合:表示切口愈合优良没有不良反应的初期愈合。乙级愈合:表示切口愈合欠隹有血肿、积液、皮肤坏死、切口破裂等,但切口未化脓。丙级愈合:表示切口感染,即切口化脓需要将健合的切口分开进行引流。其他:指出院时切口未达到拆线时间,切口未拆线或无需拆线,愈合情况尚未明确的状态。例:腹腔镜下胆囊切除术，记为：0原他。单纯疝修补术切口愈合良好,记为：1/甲;胆经切除术切口愈合良好,记为：口/甲;肝部分切除术，病人术后2天死亡，记为：口原他;肛周脓肿切开引流术，切口化脓，记为：山方，以此类推。5 .麻醉方式：指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等.(四)其他信息1.死亡患者尸检：指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。要注意非死亡患者应当在口内填写,不能填写2.否.2 .签名(1)医师签名：要能体现三级医师负责制.三级医师指住院医师、主治医师和具