清醒患者气管插管技术.docx

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1、清醒患者气管插管技术1清惠患者气管插管概述气道管理：是急诊医师必须掌握的基本技能，且急诊患者病情危急、疾病进展速度快，因此对急诊医师的急危重症抢救能力提出了更高要求.困难气道：美国麻醉医师协会（ASA）2022版指南将困难气道定义为：经过麻醉医学培训的医师面临预期或意外的气道管理困难或失败的临床情况,包含但不限于以下六种情况中的一种或多种情况：面罩通气困难，喉镜显露困睚,声门上气道通气困难，气管插管困难或失败，拔管困难或失败，以及有创气道建立困难或失败.2022年版指南更新了定义，包括：困难面空通气：面罩通气不足，原因可能是面罩密闭不终、气体泄露过多、通气阻力过高；困难喉镜暴露：经过多次实验不

2、能暴露声门的任何部分：困难声门上气道通气：原因可能是声门上通气装置无法置入，声门上通糅因重入需要多次尝试，声门上气道密封不蜉,过多气体泄露，通气阻力多大；困难气管插管或气管插管失败：多次尝试气管插管或者多次尝试后气管插管失败：困难拔管或拔管失败：对于已知或者怀疑困难气道患者，拔除气管插管或声门上通气装置后气道不能开放，通气不足；有创气道失败或者困难:解剖原因或者非正常状态使得颈前路外科气道建立困难或者失败。气管插管定义：是建立人工气道的最有效及最可靠的一种方法，指将一种特制的气管导管通过口腔或鼻腔，经声门置入气管的技术，这一技术能为解除呼吸道梗阻、保证呼吸道通畅、清除呼吸道分泌物、防止误吸、进

3、行辅助或控制呼吸等提供最佳条件。清醒气管插管（ATI）:是指患者在清醒状态和保留自主呼吸的情况下接受气管插管.2、麻醉科医生亲自插管（清愿状态）3、声门的解剖及功能1、声门的组成：人体声门由两部分组成，即膜间部分（前声门）和心间部分（后声门）.两部分的边界由双侧声音过程的尖端之间的线限定。2 .声门的作用及组织：前声门在发声中起着最重要的作用，并且覆盖有夏层鳞状上皮.另一方面，后声门似乎在呼吸中具有同样重要的作用并且覆盖有呼吸上皮（假复层纤毛上皮）.3 .声门的长度：后声门是呼吸声门，而前声门是发声的声门。前声门呈三角形，后声门呈梯形.声门的平均长度在男性中为24.51.9mm,在女性中为16

4、31.4mm.4,声门意义：用于选择气管导管尺寸的常用标准是年龄，身高，体重和气管直径。麻醉医师通常根据胸部X射线上出现的气管直径选择合适的气管导管，并选择尺寸接近气管的气管导管.由于上呼吸道的最窄部分是喉部,因此在该区域中发生插管后并发症.4清雇患者，管插管原因1.清醒状态下的人体会自己使气道保持较好的自然状态，也是最重要的一点.2、病人在清醒状态下，发声肌肉有足够的张力保持上气道的形态，防止其塌陷，并使上气道的解剖结构易于识别，如舌根、会厌、食道和咽后壁等。麻醉后，发声肌肉的张力丧失，引起上气道的解剖结构塌陷，舌根后坠.另外，麻醉后喉部位苣前移使气管插管更加困.5适应症1.估计在全身麻醉诱

5、导期间有误吸胃内容物危险者，如消化道梗阻，幽门梗阻、肠梗阻、饱食或急诊创伤、临产妇等.2 .气道不全梗阻，如痰多、咯血、颈部肿块压迫气管等.3 .患者的咽、喉、颈或纵隔存在病理情况，估计在全麻诱导或面罩通气时会发生困难者。4 .口腔或咽腔存在炎症水肿时.5 .下颌骨或面颊部夕M穷、缺损、炎症、瘢痕、肿瘤等.6 .启口障碍、题颌关节强直、上门齿突出、门齿松动残缺、头颈部烧伤或手术瘢痕挛缩等.7 .上呼吸道先天性畸形，如小下颌或退缩畸形、暧结过高前突等.8 .颈项粗短、颈后仰困难、颈部强直者如颈椎骨折、颈椎畸形、颈椎病理性融合、颈背部脂肪过厚以及极度肥胖等.9老年、虚弱、休克、垂危等不能接受深麻醉

6、的患者.6禁忌症1、清新患者气道插管相对禁忌症很少，小儿、新生儿例外；2、清醒紧张或神志不清、估计无能力合作的患者；3、频发支气管哮喘的患者；4、局麻药过敏、气道出血、患者不配合，但唯一的绝对禁忌症是患者拒绝。7清醒患者气管插管要Vi插管前，做好充分准备是必要的：1.做好患者的解释工作患者的准备对患者必须做好适当的解释，重点说明配合的事项，如放松全身肌肉，特别是颈、肩、背部肌肉，不使劲，不乱动；保持深慢呼吸，不屏气，不恶心等，尽量争取患者全面合作.2、实施计划对于张口受限的患者，鼻腔入路可能是唯一选择。而在进行鼻腔手术的患者中，经口入路可能是首选的途径.如果两条路径均可行，并无充足的证据和专家

7、共识来比较两者间的优越性。但在临床上，多用到的是鼻腔入路，主要是考虑到患者由于紧张可能通过咬合损坏纤支镜设备。麻醉医师输液装置心电监护仪3、场地与人员理想场地：手术室（设备齐全、人员充足）次选场地：ICU、急诊室或麻醉诱导室（需要具备与手术室相同的医疗标准）人员：从操作者和患者的安全角度考虑，优化患者、操作者、助手以及设备和监护仪的位苦，设备和监护仪应在操作者的直视范围内。4、插管物品准备表1气道管理乍推荐物品清单简易呼吸器吸引器面罩口咽通气道、鼻咽通气道、喉镜气管导管探条导管芯紧急有创通气装置声门上通气装置润滑剂鼻导管和吸氧面罩一可视喉镜和管芯标准的ASA监测设备麻醉诱导、维持和抢救药物表2

8、困难气道乍推荐物品清单通气设备各种型号的良哂通气道和口咽通气逋各种型号的声门上通气装超（摒需）、食管，管联合通气管高流S3鼻导管气管插管设备各种型号的气管导管特殊插管镜片各种插管导引芯（如可视导管芯）建管理喉壬可视喉镜和适配的插隹芯视频软堞纤支馍，咬口,周麻药等Amtree导管（可以套在纤支谀上的探条）其他装置气管插管交换管呼末二氧化碇分压监测装普各个医疗单位已制定的困港气道处理流程去需剂5、监护措施：接受镇静的患者在AT1.的过程中进行心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度和持续呼气末二鼠化炭监测.6、常用药物AT1.期间常用药物的特点河南人具龙*MVM*MI*EZMIE三HHMMB1MMIOm(

9、三)XMOwfi4M)HW8*01HMK40mMMMMOm940HMnO1.-OJaafHitaXMAMUMMOw0301时升EK)g*YM)HW60m。】。15W三rXcMISKMM49unj4bM开的眄三ma.SIeM(1.S4hSb0JO4m*BzNJJMnw2WW卡f1.HEmQMBBv*-C0m1.2晶川.，EAfrtiW-WiMX1.W0m6可40rcIhJh(ttfi*)HBSi1.i*cfO:OSJWE过庾IMHQarVF足的艮IrXMinmiftHMAFM时；三umtw.31t仑)Wnm1油tSJhOSXnxrfMCtt4jKA:A2三H1.tt*.”次靖IW裔1右美托12m

10、m3IgnS2OSMAcftW注e快法别与“1.S.挎图1.1.Wo派24HI关(0WwrTO(9XKi40mmW1.oa1WM.S*MFOMAe,KtnBX响XIe2kN11IbwWXUMnJ1.Sut*KeaswM9na7、AT1.的现场操作英国困难气道协会将ATI的关键组成部分是镇静(sedation)、气道表面麻醉(topica1.isation)、氧合(oxygenation)、和操(镀能(performance),简称STOP(此处*,s-小写是强调镇静是非必选要素)。JOminOminSminIOmin15En插管VJR111AT1.XSB0一氧合在AT1.期间持续吸氧.应在患者

11、入室后立即吸入氧气，并在整个过程中持续吸入.如果有条件的话，应选择经鼻高流量给氧，既能保持氧合的需求，又能不妨碍气管插管的操作.Sf静如右美托咪定、咪达理仑、阿片类镇痛药以及阿托品,可使患者镇静、咽喉反射减弱和分滂物减少，以利于施行清醒插管.（见下面内容）T一气道表面麻醉（见下面内容）8、表面麻醉表面麻醉清醒插管前要求对上呼吸道必须有完善的数膜表面麻醉.常用的方法有城雾和棉片贴敷局麻药、喉镜直视下喷雾咽喉腔黏膜、气管内注入局麻药、经环甲膜穿剌气管注射局麻药等.喷雾表面麻醉的先后程序依次是：口咽腔、舌根、会厌、梨状窝、声门、喉及气管内。如果采用经鼻清醒插管，还要求有良好的全鼻表面麻醉.表面麻醉的

12、艮体操作为：（1）咽喉黏膜表面麻醉：用1%丁卡因或2%4%利多卡因，循序分3、次喷雾：先喷舌背后半部及软腭；隔1.2min后，嘱患者张口，同时发啊长声，做咽壁及喉部喷舞；隔1.2min后，用喉镜片当作压舌板轻蜂起舌根，将喷雾器等对准喉头，在患者深吸气时做喷雾.3次喷雾所用的1%丁卡因或2%4%利多卡因总量F以23m1.为限.（2）气道岫吸表面麻修：较坏中殴穿利汪的法：在咽喙衷府完成后，比者取头后仰位，在甲状软骨与环状软骨之间（环甲88）定好穿制点，用窗有1%丁卡因（或2%利多卡因）2m1.、带23号注射针釜的汪射茬，做垂直刺过环甲眼迸入气管.经抽吸右气证实针尖位正确后,国患自深再吸,在呼气茶.

13、吸气始之际做快速注入麻药.此的患者往往也咳,为避免剌伤气管黏腰，需迅速退针.较环甲眼穿剌，有可能轲伤声门下组炽或声带，故有人主张将穿刺点下移至环状软骨与第|2q管环之间的间隙.本法的表府效果确实可靠，适用于张口困球的思看,但居激萩患者BIJ展和支气管痉辛.为避免此类角舌，可采用下法足声门汪药法：在咽喉表麻完成后，用喉镰显25泻门，石手持盔有1%丁卡因（成2%利多卡因）2m1.的喉麻爸,在直祝下将导首的端插至气管上S1.然后边旋转注射界，边缓馒注入麻药.汪毕后嗝主力咳嗽数次,即可家得T管上段.右门下及会氏喉面的黏段麻解.本法可显哲减轻愚者的痛苦.（3） 一腔黏籁装面麻薜：用于经鼻洛醒播管，最好用

14、4%5%可卡因，因藉有局部血管收缩作用,先用Im1.海,再用可卡因慵片堵塞鼻后腔.也可用05%1%丁卡因5?黄R源告液.於上i去施行表算.办可甯表麻药作!?直接JSS1.3.喉上神经阻滞：喉上神经阻滞常用来抑制清醒气管插管时的舌咽部刺激反应,能够有效地抑制放置喉镜时对舌根和喉部结构的刺激.具体实施办法包括：（D解剖标志定位法：准备1%利多卡因局麻药，左手示指向侧方和后方推压颈总动脉，用右手持穿刺针沿舌骨角刺入，对准甲状舌骨韧带的中点从前向尾推进当进针至甲状舌骨韧带时可感觉轻微的抵抗感此时进针深度为1.2cm,当回抽无血及空气时，注入局麻药每侧5m1.（2）超声定位法：患者平卧位，头稍后仰，超声探头横向置于颈部中央，在甲状软骨和下颌骨之间移动以显示舌骨超声图像上表现为呈拱形的强回声结构，平行向外侧、尾侧移动超声探头.可显示