残疾人精准康复签约服务筛查表（智力残疾）.docx

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1、残疾人精准康复签约服务筛查表（智力残疾）姓名性别联系电话身份证号疾号残证庭址家住_乡镇（街道）_村（社区）一组建档立卡贫困户O是。否是否7-17岁儿童O是。否病史情况病史时间：O1.年02年03年03年以上。不知道是否医院就诊：。是。否就诊医院：口市级医院口区县级医院口镇街医院口不知道住院次数：。1次02次03次。3次以上O不知道致残原因：口遗传因素产前损害分娩时产伤口脑部疾病甲状腺功能低下其它口不知道治疗情况：。未治疗口服药口康亚训练其它不知道辅具情况未使用辅具原因：O不需要。不知道O不适用。其它曾使用辅具认知图片口认知玩具口启智用具其它现使用辅具认知图片口认知玩具启智用具其它辅具来源自制口

2、自购口残联配发口租借口其它使用年限O1.年02年03年03年以上，用效。良好O一般。较差接受康复训练情况是否接受过康友训练。是（CH次02次。3次。3次以上）。否O不知道康友训练机构口市级训练机构口区县级训练机构口镇街训练机构口民营训练机构康复训练项目智力残疾康复训练其它训练时间时间：口1年前2年前3年前4-5年前及更早训练周期：口1个月2个月3个月4个月5个月口6个月IO个月1年2年口3年及以上训练效果。良好。一股。较差箫查木表（MMSE）时间定向力问：今天是？哪一年（1分）季节（1分）月份（1分）口日期（1分）口星期（1分）一分地点定向力问：我们现在在哪：口国家（1分）城市（1分）口城市的

3、哪一部分（1分）建筑物（1分）笫几必（1分）一分即刻回忆记录三个词说：仔细听，我要说三个词，请你在我说完以后至第。准备好了吗？三个词是“球”（停一秒钟），“根子”（停一秒钟），“树”（仔一秒钟）,请马上重究这三个词。口球（1分）口旗了（1分）口树（1分）一分注意力与计算力问：从100减去7,顺序往下减，直至我让你停下，100减去7等于？O次（1分）。两次（2分）O三次（3分）O四次（4分）。五次（5分）一分回忆的那三个词是什么同：我刚才让你记得那三个词是什么？每个正确加1分。一个U分），。两个（2分3。三个（3分）一分命名问：这是什么？（展示钳笔）（展示手表）。两个正确（2分）O一个正确。分）

4、分讲言重灾说：我现在让你重复我说的话，准备好了吗？瑞雪兆丰年，你说一遍：。重复正确（1分）一分理解力说：仔细听说并按照我说的做：左手我若这张纸（1分）口把它对折（1分）口把它放在您的右腿上（1分）一分阅读说：读下面的句子，并照做：口闭上你的眼睛（1分）一分写说：写一个句子口正确（1分）分画画（1分）说：照下图画叩口正确（1分）一分总分分备注总分范用为0-30分.正常与不正常的分界值与受教育程度有矢，划分痴呆的标准:文盲（未受教育）17分：小学程度（受教育年限W6年）20分：中学（包括中专）程度W22分；大学（包括大专程度W23分。1 .日期和星期差一天可算正确。2 .即刻回忆只许主试者讲1遍：

5、不要求受试者按物品次序回答。为答第5题“回忆做准备，可让受试者重坎学习最多5次.3 .不能用箔卯。若1项卯钳，则扣该项的分。若后一项正确则得该项的分。如100-7=93（正确，得分7，93-7=88（应为86,不正确,不得分）但如从88-7=81（正确，得分）。4 .只许说一遍，只有正确、咬字清楚才记1分。5 .操作要求次序正确。6 .句子必须有主语、谓语，且有意义。7 .只仃绘出两个五边形的图案，交叉处形成1个小四边形，才算对，计1分。辅具需求认知图片口认知玩具口启智用具其它训练需求智力残疾康笈训练其它精准康复家庭医生签约康发项目1.2.同签约办议选定项目）筛查医生签字：时间:年一月一日备注：凡有辅具需求、手术需求、专业机构训练或精神病住院、服药需求的均报区县残联审核,组织二次评估、转介.说明：此表用V在。、口符合项中选取（。单选、口可多选）