居民知晓率及满意度调查表.docx

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1、居民知晓率调查记录表序号问卷编号基础情况选项得分2.5知晓率实际得分知晓率设置分备注1.1访谈对象类型2.12.22.32.4得分得分得分12345总计考核指标：居民知晓率考核单位:考核人员:考核时间:年月日重点人群国家基本公共服务项目知晓率及清意度调查问卷1、通过入户、电话或拦截调查等形式，随机选取基以医疗卫生机构辖区内获得过国家基本公共卫生服务项目服务的常住居民进行访谈。解服务对象对基本公共R生服务的知晓情况，J解服务对基乂医疗T1生机构提供的基本公共丑生服务的综合满意程度。2、调查人员核实对您姓幺后，按照调查问卷要求进行访淡，并如实记录根据访谈情况，在各题的选择项打上将各题回答结果的选项

2、序号填在“回答”栏中.3、问卷内容由访谈对叙回答，严禁代答，严禁诱导性提问.先生/女士：您好！我是自治区卫生计生委调杳人员，国家1前正在开展基本公共卫生服务调包，希望能了解您对国家基本公共卫生服务调食，希望能了解您对国家基本公共卫生服务的知晓情况，为今后改进服务提出建议。您是我们随机抽选到的访问对象，您的回答将成为我们的次要依据，我们将对您提供的信息严格保密。希望能得到您的支持和帮助。衷心感谢您的支持与合作！问卷序号回答1基础资料1.1访谈对软类型0-6岁儿童家长65岁及以上老年人高血压犍尿病1.2姓名：1.3性别：男女1.4联系方式：面对面核查电话核杳1.5实足年龄（岁）：1.6是否为当地常

3、住人口是否2服务知晓情况2.1您知道国家能为您（或孩子）免费提供些卫生服务吗？（满分为3分，选得3分）知道不知道不知道还有免费服务2.2*您知道您（或孩子）可以免费得到那空服务吗？（除以外，其他满分为3分，儿直家长，选每个1.S分：慢性病患者：选,每个1.5分.）打疫苗（预防接种）儿就定期检杳定期测量血压、血糖健康教育其他服务（请注明：）知道有服务，但不知道是免费的态选项可多选.每个1分：选、健康体检）不知道有哪些服务2.3您知道可以从哪些机构免费得到这些服务吗？（除以外，其他选项可多选.满分为4分，选项中包括任一项，得4分）社区卫生服务中心（站）乡侬卫生院村卫生室（村医）疾控中心（儿童家长）

4、医院（儿童家长）不知道2.4您从什么渠道得知可以免费得到这些服务的？（可多选）报纸电视或和/广播基层医疗卫生机构宣传栏社区宣传栏或告示宣传活动宣传单或宣传册各类广告手机短信/微信医生/村医电话通知听别人告诉其他（谛注明）2.5知晓率实际得分（满分10分）3综合满意度（请在1.1.O分中选择，1分代表“最不满意%10分代表“最满意”,请你根据自己人满意程度进行打分）3.1您在本地社区R生服务中心/乡镇卫生院/村医得到这些服务方便吗？以10分为满分，您给打几分？3.2您在本地社区卫生服务中心/乡镇卫生院/村医得到这些服务技术水平满意吗?以10分为满分，您给打几分？3.3您在本地社区卫生服务中心/乡镇卫生院/村医得到这些服务态度满意吗？以10分为满分，您给打几分?3.4您在本地社区卫生服务中心/乡镇卫生院/村医得到这些服务态度满意吗？以10分为满分,您给打几分?3.5综合满意度实际得分（满分40分）调查人（签字）:调查时间:年月日调杳当地负责人: