医美整形顾客病历范本.docx

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1、医疗美容病历范本（适用于民营医疗美容机构）中国整形美容协会编病历是患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录，直接反映医疗质量和管理水平，也是判定法律责任的重要依据。近年来，我国医疗美容行业发展迅速，医疗机构的病历书写和管理取得长足进步，但是部分医疗机构尤其是民营医疗美容机构病历书写不完整、不规范的情况大量存在。其原因在于一方面民营医疗机构对病历书写不够重视，另一方面缺少一份既合乎书写规范又贴近民营机构实际的病历范本。为了推动民营医疗美容机构加强医疗质量和安全管理，指导其规范病历书写，中国整形美容协会于2019年委托四川省美容整形协会和浙江省整形美容协会组织专家编写了医疗美容病历范本（试行）

2、（以下简称范本）。范本内容包括美容外科、美容皮肤科、美容牙科、美容中医科病历和相关配套的病历文书，分为医疗美容行业各学科的门诊病历和美容外科的住院病历。范本编写的主要依据为医政医管局主编的病历书写基本规范详解（2014），同时参考了北京大学人民医院出版的医疗知情同意书汇编。医疗美容病历范本编写组医疗美容病历范本编写组组长：张斌副组长：曹德全曲晓光岑瑛赵启明潘宁成员：方刚方秋萍黄建琼黄琪平蓝露芳郎桂荣李自明刘晓丽卢唐坚陶小华王琳许靖张雅乐使用说明范本可作为民营医疗美容机构在医疗服务实践过程中参照使用，卫生健康行政部门另有特殊要求的，以行政部门的意见为准。范本遵循规范、实用原则，仅涵盖医疗美容服务

3、过程中常见的病案文书，未列入本范本的，不意味该文书不必要，医疗机构应根据临床工作需要和病历书写基本规范或中医病历书写基本规范予以客观记录。范本分为常用病历、知情同意书和选用病历。常用病历和知情同意书为临床工作必不可少的医疗文书，医疗机构应如实完整书写；选用病历可根据临床工作需要选择应用。病历排序应按照国家病历书写基本规范的先后顺序排列归档，实行病案规范化管理。目录前言2使用说明4常用病历7门诊病历记录9住院病历.13麻醉记录单20护理记录单.123临时医嘱单29长期医嘱单30出院记录31美容皮病历32专科检查单34光电仪器治疗记录单36美容牙科病历39知情同意书48授权委托书49木,口夕/I。

4、】fs53美容中医科侵入性治疗知情同意书55美容牙科治疗知情同意书57美容牙科手术治疗知情同意书58植入材料使用知情同屈书60A型肉毒毒素注射治疗知情同意书.61透明质酸填充注射治疗知情同意书65自体毛移植木治疗知情同居67选用病历73美容卜；斗住院观）评估单75美容外;斗跌倒/坠床风险因素评估及护理措施表77美容外科跌倒/坠床风险护患沟通表.79美容外科压疮风险因素评估及护理措施表80美容外科压疮风险护患沟通表82美容外科门诊/住院术后宣教单83病危病重通知书84离院评估单87常用病历病历号:医疗美容机构名称医疗美容门诊病历（通用封面）美容外科美容皮肤科美容牙科口美容中医科姓名：性别：出生日

5、期：年月日国籍：民族：婚姻：职业：药物过敏史：联系电话：身份证号码：住址：联系人：联系人电话：关系：美容外科门诊病历门诊病历记录就诊时间：年月日一时一分就医者姓名：性别：年龄：岁病历号：主诉（就诊意愿）:现病史：.既往史：外伤及手术史：无口有高血压病史：无口有糖尿病史：无口有心脏病史：无口有肺病史：无口有肝病史：无口有肾病史：无口有药物、食物过敏史：无口有（注明药物、食物名称）既往与本次就诊相关医疗美容史：无口有瘢痕体质：口是口否其他：个人史：烟、酒、药物嗜好口无口有正在服药/保健品的情况：无口有月经史（女性就医者填写）：1.MP（或绝经年龄）,经量（口少一般多），痛经（无有），经期（规则不规

6、则）。婚育史：是否备孕：口是口否体格检查：体温：脉搏：次/分呼吸：次/分血压：/mmHg发育：正常一般口不正常营养：口良好口一般口肥胖口较差双肺呼吸音：口正常异常心脏：心率次/分心律：正常口异常心脏杂音：无口有腹部：口软，无压痛口有压痛肝：口正常异常脾：正常口异常其他：专科情况（可附页）：辅助检查：口无异常异常初步诊断：治疗方案：就医者确认签字：医师签字：签字时间：年月日门诊手术安全核查表科别：就医者姓名：性别：年龄：病历号：麻醉方式：手术方式：术者：手术日期：麻醉实施前手术开始前就医者离开手术室前就医者姓名、性别、年龄正确：就医者姓名、性别、年龄正确：就医者姓名、性别、年龄正确：是口否口是口

7、否口是口否口手术方式确认：是口否口手术方式确认：是口否口实际手术方式确认：手术部位与标识正确：手术部位与标识确认：是口否口是口否口是口否口手术用药、输血的核查手术知情同意：是口否口是口否口麻醉知情同意：是口否口手术、麻醉风险预警：手术用物清点正确：麻醉方式确认：是口否口手术医师陈述：是口否口麻醉设备安全检查完成：预计手术时间口手术标本确认：是口否口是口否口预计失血量口皮肤是否完整：是皮肤是否完整：是口否口手术关注点口口否口术野皮肤准备正确：其它口各种管路：是口否口麻醉医师陈述：中心静脉通路口静脉通道建立完成：麻醉关注点口动脉通路口是口否口其它口气管插管口患者是否有过敏史：手术护士陈述：伤口引流

8、口是口否口物品灭菌合格口同官尿誓11抗菌药物皮试结果：仪器设备口其他口有口无口术前术中特殊用药情况口就医者去向：术前备血：有口无口其它口恢复室口假体口/体内植入物口/影像学资料是否需要相关影像资料：病房口是口否口离院口其他：其他：其他：手术医师签名：手术医师签名：手术医师签名：麻醉医师签名：麻醉医师签名：麻醉医师签名：手术室护士签名：手术室护士签名：手术室护士签名：门诊手术记录科室：病历号：就医者姓名性别年龄病室床号手术日期手术开始时间：手术结束时间：术前诊断术中诊断手术名称麻醉方式手术指导医师手术医师助手手术经过、术中发现的十手术标示：轴青况及处理：(注意：手术记录中应(该有类似手术部位、解

9、剖层次标示。I手术医师签名记录日期第页美容外科住院病历住院病历医疗机构：（组织机构代码：）医疗付费方式：住院病案首页健康卡号：第一次住院病案号：姓名性别口1.男2.女出生日期年一月一日年龄国籍（年龄不足1周岁的）年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克出生地省（区、市）市县籍贯省（区、市）市民族身份证号职业婚姻口1.未婚2已婚3.丧偶4.离婚9.其他现住址省（区、市）市县电话邮编户口地址省（区、市）市县邮编工作单位及地址单位电话邮编联系人姓名关系_地址_y_电话_入院途径1.急诊2.门诊3.其他医疗机构转入9.其他入院时间年一月一日一时入院科别病房转科科别出院时间年月日时出院科别病房实际住院天门

10、（急）诊诊断疾病编码出院诊断疾病编码入院病情出院诊断疾病编码入院病情主要诊断：其他诊断：其他诊断：入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无损伤、中毒的外部原因疾病编码病理诊断：疾病编码病理号药物过敏11.无2.有，过敏药物：死亡患者尸检口1.是2.否.血型口1.A2.B3.04.AB5.不详6.未查Rh1.阴2.阳3.不详4.未查科主任主任O雌医师主治医师住院医箭责任护士进修医师_实习医师_g员病案质量口1.甲2.乙质控日期空3.丙质控医师质控护士A月日及编码及操作日期手术缎J及操作名称手术及操作医师切口愈合等级麻醉方式麻醉医师术者I助11助离院方式口1.医嘱离院2.医嘱转院，拟

11、接收医疗机构名称：3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4.非医嘱离院5.死亡9.其他是否有出院31天内再住院计划口1.无2.有，目的:颅脑损伤患者昏迷时间：入院前一天一小时一分钟入院后一天一小时一分钟住院费用(元)：总费用(自付金额：)1 .综合医疗服务类：(1)一般医疗服务费：(2)一般治疗操作费：(3)护理费：(4)其他费用：2 .诊断类：(5)病理诊断费：(6)实验室诊断费：(7)影像学诊断费：(8)临床诊断项目费：3 .治疗类：(9)非手术治疗项目费：(临床物理治疗费：)(10)手术治疗费：(麻酹费：手术费：)4 .康复类：(11)康复费：5 .中医类：(12)

12、中医治疗费：6,西药类：(13)西药费：(抗菌药物费用2)7 .中药类：(14)中成药费：(15)中草药费：8 .血液和血液制品类：(16)血费：(17)白蛋白类制品费：(18)球蛋白类制品费：(19)凝血因子类制品费：(20)细胞因子类制品费：9 .耗材类：(21)检查用一次性医用材料费：(22)治疗用一次性医用材料费：(23)手术用一次性医用材料费：10 .其他类:(24)其他费：.说明：(一)医疗付费方式1.城镇职工基本医疗保险2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗4.贫困救助5.商业医疗保险6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他(二)凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。入院记录姓名：性别：年龄：民族：婚姻：_职业：床号：一住院号：出生地：入院日期：记录日期：病史陈述者：主诉（就诊意愿）：现病史:既往史：个人史：月经及婚育史：家族史：体格检查T：P：R：BP：其他：（根据专科情况，酌情记录身高及体重等）。一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门（必要时检查），外生殖器（必要时检查），脊柱，四肢，神经系统等。专