医疗保险管理办法.docx

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1、医疗保险管理办法一、机构管理1 .建立医院医保基金管理小组，I1.I组长负责（组长由院长担任，副组长由副院长担任），不定期召开会议，研究医保工作。2 .设立医院医保办公室（以卜.简称“医保科”），并配备2名专职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。3 .贯彻落实市社保局有关医保的政策、规定。4 .监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。5 .及时杳处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。6 .加强医疗保险的宣传、解释，正确及时处理参保病人的投诉（已设置投诉箱），保证医疗保险各项工作的正常开展。二、医疗管理制度1.严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对社保卡、卡与参保人员本人相符，发

2、现就诊者身份与所持社保卡不符时，应拒绝进行医保报俏。2 .诊疗时严格遵循“因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药，合理收费”的原则。3 .药品使用需严格掌握适应症。4 .收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情需要。5 .出院带药严格按规定执行。三、药房管理制度1.严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格，按医院药品采购供应制度采购药品。2 .公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。3 .确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。四、在院患者管理

3、制度1.身份信息核对患者入院24小时内，床位医生及护士必须对患者的相关信息（姓名、年龄、身份证号、住址、联系电话、参加何种基本医疗保险等）进行确认，如存在故意更改患者相关信息导致患者套保、骗保的，将依法追究其相关法律贵任。2 .及时登记变更及身份证复印件放置病历对参加医保的患者，床位医生及护上嘱其必须在入院24小时内至收费处办理登记变更手续，并将身份证夏印件签字置于病历。3 .离院请销假入院的医保患者，原则上必须随时在院在床，如因特殊原因需外出，必须履行请假手续，且请假时间控制在6小时内，返回病床时间并不得超过晚上22点。4 .意外伤害上报管理所有医保患者因意外伤害以及意外伤害二次治疗入院的，

4、必须在患者入院24小时内上报意外伤害系统，否则所有意外伤害患者所产生的医保补偿费用由责任科室承担，再由科室追究责任人责任。五、财务管理制度1 .认真查对参保人员的医保病历、社保1.把好挂号、收费关，按市医保中心医保费用管理的要求，准确无误地输入电脑。2 .配备专人负责与区医保中心医保费用结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。3 .新增医疗项目及时以书面形式向区医保中心上报。4 .严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。5 .对收费操作上发现的问题，做到及时处理，并有相关处理记录。6 .参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，医保窗口和财务室做到耐心接待，认真解释，不推诿。六、信息管理制度1 .当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员因及时查明原因，由窗口工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，告知持卡人到区医保中心查询。2 .当医保结算出现问题时，窗口工作人员因及时查明原因，确保结算正确，如在查对过程中发现问题，及时和医保中心沟通、协调。3 .医保负责人做好医保的数据备份，定期检查服务器，确保医保系统。