中心卫生院职能科室2023年第三季度医疗质量与安全管理分析.docx

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1、中心卫生院2023年第三季度医疗质量与安全管理工作质量分析一、时间：2023年10月10日二、地点：办公室三、主持人：、参加人员：五、会议内容：（一）服务能力情况:序号服务能力监测指标7月8月9月1门诊人次3686370243502出院人次1971772253住院手术台次0124:级手术（例）0006住院患者治愈率20.8120.3424.447住院患者好转率73.676.8472.448手术前后诊断符合率100.0100.00100.009平均住院日5.125.335.1810平均住院费费用1013.221027.4X999.1311平均门诊费费用114.7185.058.3312病床使用率

2、58.7850.2062.40分析及持续改进：如上所示，2023年中心卫生院第三季度门诊人次总计11620人，出院人次588人，住院患者人均费用1011.98元。二级手术。例，一级手术28例。平均住院日5.63天，并发症发生率0%,平均病床使用率57.12%,出入院诊断符合率符合率均在95.78%）住院患者平均治愈率21.77%,平均好转率74.49%,无死亡病例。以上指标均达到质控要求。2023年中心卫生院第二季度门诊人次总计14115人，出院人次599人,住院患者人均费用100I.55元。二级手术0例，一级手术21例。平均住院日5.62天，并发症发生率0%,平均病床使用率50.58%,平均

3、病床周转次数：1.24.出入院诊断符合率符合率均在95.65%。住院患者平均治愈率24.87%,平均好转率71.45%,无死亡病例，以上指标均达到质控要求。综上所述：本季度患者出院病人总数及手术数量较上季度有所上升，门诊患者有所减少，治愈率下降。原因分析如下：1.我院医疗条件及水平有限.年轻医生较多.患者对医生的信任度不够；2.医生对疾病的认识及治疗有待加强；下一步我院继续努力提高临床各科军医师诊治能力，严格带教、合理检查，合理用药，制定优良诊疗方案，降低耗材，提高诊疗质量。（二）住院患者重返情况:序号住院思者值测指标控制指标7月8月9月12底内再住浣患者例救O00021月内再住房患者例数0I

4、II3非计划再次手术例数0000分析及持续改进：本季度有3例重复住院患者，由于：1.我院医疗条件限制，医保政策执行；2.患者均为老年慢性病患者,该类患者出现反复住院现象，下一步我院将做好慢病健康知识宣传。(三)医疗质量管理情况:序号医疗质量:监测指标7月8月9月1住院患者并发症发牛.例数0002手术患者并发症发生例数0003疑碓患苻例数O004危重患者例数O005抢救人次0006抢救成功率-7死亡人次0008多学科会诊例数0009危急的接收例数9221()危急值及时处置率%100%100%100%I1.住院超30天患者例数000分析及持续改进：三季度危急值处置情况：共18人，住院6人，其中门诊

5、12人。具体分析详见登记本及病程记录.本季度危急值报告及时，有质量的完成危急值的处理及病程记录。各科室要做好疑难、危重病人的讨论及总结，加强自身诊疗能力及医患沟通，进一步完善科内疑难病例讨论及多学科会诊制度，提高用药安全，缩短平均住院日，降低住院费用。（四）患者安全管理:序号患者安全监测指标7月8月9月1护理不良事件例数0OO2湍械不良事件例数OOO3药品不良本件例数0U04医源性气胸发生率0O05医源性意外穿剌伤或撕裂伤发生率OOO6术中异物遗解率0U07压推发生率OOO8坠床、跌倒发生率OOO分析及持续改进：在本季度中我院未发生不良事件，我院将继续严密监测药品、器械安全等的各项指标，减少甚

6、至避免不良事件的发生，若发生不良事件，应及时针对不同不良事件进行处理，减少对患者的伤害。（五）手术质量管理：序号手术质量监测指标7月8月9月I住院手术台次0I22急诊手术台次8IO73手术后死亡倒数0004非计划再次手术例数0005手术并发症发生例数O006手术离体祖织送检率0007术后感染率%0008术口甲级愈合率100100100分析及持续改进：2023第三季度我院共开展住院手术3例，择期手术3例，急诊手25例，均按照急诊手术相关管理制度及急诊手术绿色通道保障措施，能安全、快速、有效实施手术。本季度未出现手后并发症，围手术期预防性抗菌药物使用均按抗生素使用原则使用，术后伤口甲级愈合率为10

7、0%,无医疗事故的发生。今后将继续规范操作，严格观察术中病情变化,避免非计划再次手术病例发生及减少手术并发症的发生。（六）高风险诊疗操作/手术质量管理：本季度未开展高风险诊疗操作/手术。（七）新技术新项目管理：本季度未开展。（八）合理用药：序号合理用药监测指标7月8月911I住院患者抗曲药物使用率W60%71.0574.4376.8222.522.3523.273门诊患者抗菌药物处方比例%16.4717.4621.854基本药勒使用比例%91.290.4291.15分析及持续改进:三季度大部分药学医疗质量指标完成满意，门诊抗菌药物使用比例：18.59%.基本药物使用比例：90.92%,住院患者

8、抗菌药物使用率：74.09%o据临床药学数据回报，我院2023年第三季度各项药学质量分析如下：1.住院抗菌药物使用率超标；2.门诊抗菌药物使用率在控制范围内。3.药品比例及基本药品比例均达到控制指标；4.特殊药品管理及使用情况：特殊药品的贮存管理符合要求；本季度开具的特殊药品批号追踪正确；医生开具均符合资质，使用的指征、用法、用量均正常；5.普通药品管理及使用情况：基药比例达标；（2）备用药品品种、数量合理，贮存环境、条件符合说明书要求；无过期药品，做到先进先用；无超说明书使用情况。对上述我院存在的情况做如下改进：1.定期科室组织学习抗菌药物相关知识培训，加强临床医生对抗生素的选择、用法、用量

9、的认识，避免过度使用抗生素情况（抗生素授权分级使用）；2.若出现药品不良反应，积极上报；3.继续保持做到优先使用基药，不无故使用特殊药品等；4.继续按照医院抗菌药物临床应用管理、特殊药品、普通药品管理相关规定认真执行。（九）合理用血:序号合理用血监测指标1月2月3月1输血人次0002血总贵0003大量输血人次0004大置蛤JII1.审批率%0005幼血病程记录合格率%0006输血不良反应人次000分析及持续改进：本季度无输血病例。（十）病例质量：本季度自杳病历数量：588份，其中甲级病历587本，乙级病历1本，病历甲级率:99.8%;病历七日归档率:97.3%.分析及持续改进：三季度我院病历自

10、查中甲级率上降。存在问题：病历中存在错别字。对以上病历中出现的问题已经通知科室主任，要求主管医师立即整改。本季度归档率分别为96、97.8%、98.0%,主要原因为本季度病案管理加强督导，要求加强病历三级质控，已同部分迟交病历的医师进行单独谈话，要求出院病历7日归档率达90%以上。（十一）感染控制管理：1 .院内感染率：0%;2、手卫生自查合格率及职业暴露例数:97.9%,O例。(D分析及持续改进：本季度我院感控各项指标完成较好，术后感染例数O例，职业暴露人次均为零Q存在问题：个别医护人员手卫生不规范，职业暴露处置及防护措施培训学习不到位，未定期组织医护人员开展手卫生及职业暴露应急演练。改进措

11、施:感控办及科室加强手卫生理论及操作培训。提高医务人员自我保护意识，避免交叉感染。职能部门增加对手卫生的抽查次数并指导。加强科室管理，提高医务人员手卫生依从性。(十二)医疗事故、医疗纠纷及患者满意度：分析及持续改进：本季度我院医疗纠纷及医疗事故均为零，住院患者满意度调查均达96.68%。在今后的工作中将继续做到耐心对待患者，为病人所想，急病人之所急。在临床工作中，自觉遵守规章制度，严格按诊疗规范进行操作。严格执行病案管理制度，可减少医疗纠纷及医疗纠纷的复杂性，因此，各医务人员要严格规范书写病历，医护人员也应加强法律意识。(+三)医保管理：1.能严格执行各项医保政策及规定；2 .患者身份核实相符率达100%;3 .合理控制职工医保、城乡居民医保次均费用。该季度住院患者次均费用为IO1.1.98元，门诊平均处方值84.44元；4.严格控制百元耗材比。中心卫生院医务科医疗质量与安全管理小组2023年10月10H