335-叶圣杰-左侧拇指狭窄性腱鞘炎.docx

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1、335-叶圣杰-左侧拇指狭窄性腱鞘炎2013-07-1709:00首次病程记录患者叶圣杰，男，10岁，学生，以发觉左拇指伸直受限5年。为主诉，于2013-07-1708:39,由门诊拟中医诊断：左侧扳机指（肝肾不足），西医诊断：左侧拇指屈肌腱狭窄性腱鞘炎收住入院。一、病例特点与诊断依据：1、患儿，男性，10岁，发觉左拇指伸直受限。2,主要临床表现：左拇指指间关节屈曲位畸形，主被动伸直受限，无伴其他关节畸形。3、既往病史：既往体健，否认麻疹、惊风、水痘、疳积等病史，否认药物及食物过敏史。4、体格检查：T：36.7C、P：78次/分、R：19次/分，BP：9353mmHg;神志清晰，左拇指指问关节

2、屈曲位畸形，主动伸更受限，不能被动伸更，左第掌骨头掌侧可触及一绿豆大小的结节，质硬，无压痛，表面光滑，与四周皮肤无粘连，四周皮色正常，皮温无增高，指端血运及感觉正常。舌淡，苔少，脉细。5、协助检查：暂缺。二、中医辨病辨证分析与类证鉴别四诊摘要：患儿，男性，10岁，症见：发觉左拇指伸直受限5年。查体：左拇指指间关节屈曲位畸形，主动伸直受限，不能被动伸直,左第一掌骨头掌侧可触及一绿豆大小的结节，质硬，无压痛，表面光滑，与四周皮肤无粘连，四周皮色正常，皮温无增高，指端血运及感觉正常。舌淡，苔少，脉细。患儿以发觉左拇指伸直受限5年。为主诉入院，患儿因肝肾不足，斯发此疾，肝主筋、肾主骨，肝肾不足，筋骨失

3、养，故见筋经拘挛，骨为干、筋为纲，筋骨失养则失其约束骨骼，缀络肢体关节的功能，故见活动不利。舌淡，苔少，脉细为肝肾不足之象。综观舌脉症，本病病性属虚，病位在肝肾筋骨，证属肝肾不足。本病留意应与抨肿相鉴别。患儿左手拇指掌指关节处无肿胀，局部无发红，无压疝，无丘疹、疱疹及丘疮疹，无伴发热畏寒等全身感染症状，故可与并肿相鉴别。综观舌、脉、症，本病病性属虚，病位在肝肾及筋骨，证属肝肾不足。本病病势较轻，预后可能出现熨发、功能受限。三、西医鉴别诊断患儿以发觉左拇指伸直受限5年。为主诉入院，查体：左拇指指问关节屈曲位畸形，主动伸直受限，不能被动伸直,左第一掌骨头掌侧可触及一绿豆大小的结节，质硬，无压痛，表

4、而光滑，与四周皮肤无粘连，四周皮色正常，皮温无增高，指端血运及感觉正常。患儿左手拇指活动受限，但是其他肢体关节未见畸形、活动受限，可与多发关节挛缩相鉴别。四、初步诊断：中医诊断：左侧扳机指肝肾不足证西医诊断：左侧拇指屈肌腱狭窄性腱鞘炎五、诊疗安排：1、按骨科常规二级护理，普食。2、予完善血、尿、粪常规、生化全套、凝血系统、传染病检查、血型鉴定及心电图等术前检查，做好术前打算，拟择期在麻醉下行左侧拇指屈肌腱鞘切开松解术。术前乳酸钠林格静滴。并予熨杳X线片。3、调情志，慎起居，避风寒。4、中医辨证施治：中医以实则泻之，虚则补之为治疗原则，治宜补肝肾、强筋骨，可予肾气丸加减口服，但是因打尊手术，手术

5、损伤血络，按损伤三期属早期，治以舒筋活血，消肿止痛，拟术后予桃红四物汤加减口服。5、术后指导其左手拇指功能熬炼。2013-07-1811:00学科带头人李炳钻主治医师查房记录病史及查体同前，X线片(09430120130718)示:左拇指指间关节屈曲位，左手各指骨质及骨饰未见明显异样，各掌骨、指骨骨结构良好，关节关系好。李炳钻主治医师医师听取病史汇报，具体体检病人后指示：一、该患者结合病史，症状，体征，同意目前诊断及治疗方案。二、屈指肌腱狭窄性腱腱鞘炎多发于拇指，其次为中、环指,少数多个手指发病，儿童发病者部分为先天性腱鞘炎，且一旦多个手指发病者，应留意解除其它疾病如多发性关节挛缩症等的可能。

6、此患儿左侧拇指屈肌般狭窄性腱鞘炎，其它关节活动无明显异样，可以解除多发性关节挛缩症的可能。三、治疗上，若患指功能无明显受限者，可予指导患指功能训练，协作局部温柔手法按摩治疗，避开局部刺激，避开玩冷水,避开玩硬物，但对于影响功能者应予主动手术治疗，可予行腱鞘切开松解术，并切除部分鞘管，宜至指间关节可以充分被动屈伸，无弹响、无嵌顿为止，术后早期活动，效果满足。四、患儿一般状况良好，体温正常，左手拇指主被动均受限,影响功能、美观，而且有加剧的倾向，日后将影响患指的发育，且患儿家屈要求行手术治疗，可予完善各项术前检查，解除手术禁忌症，拟明日在麻醉下行左侧拇指屈肌腱鞘切开松解术。2013-07-1817

7、:30术前小结患者叶圣杰，男，10岁，学生，以发觉左拇指伸直受限5年。为主诉，于2013-07-1708:39入院。入院查体：T：36.7C、P：78次/分、R：19次/分，BP：9353mmHg;神志清晰，左拇指指间关节屈曲位畸形，主动伸直受限，不能被动伸直，左第一掌骨头掌侧可触及一绿豆大小的结节，质硬，无压痛，表面光滑，与四周皮肤无粘连，四周皮色正常，皮温无增高，指端血运及感觉正常。舌淡，苔少，脉细。X线片(094301-20130718)示：左拇指指间关节屈曲位，左手各指骨质及骨能未见明显异样，各掌骨、指骨骨结构良好，关节关系好。入院诊断：中医诊断：左侧扳机指（肝肾不足证），西医诊断：左

8、侧拇指屈肌腱狭窄性腱鞘炎。入院后予以完善术前检查，检查回报示：血常规及生化检查示部分波动，无明显临床意义。凝血系统：未见明显异样。传染病检查示：全阴性。血型O型，RhD（+）心电图示：短PR间期（患儿平常无心慌、心悸及胸闷胸骨后难受等特别不适，故多考虑机体尚未发育成熟之正常生理性变更；并嘱其留意定期检查）。术前检杳未发觉手术禁忌症，拟明日在麻醉下行左侧拇指屈肌腱鞘切开松解术，手术指征：1、患儿左侧拇指屈指肌腱狭窄性腱鞘炎，左手拇指活动受限,影响功能、美观，而且有加剧的倾向，口后将影响患指的发育。2、术前检查未发觉明显手术禁忌症。3、患儿家长要求手术治疗。今向患儿家长具体交待病情及术中、术后可能

9、出现的意外和并发症，家长表示理解，并同意手术，签字为证（详见手术同意书现各项术前打算已就绪。麻醉科医师会诊查看病人表示无麻醉及手术禁忌证，向家长说明有关麻醉风险，家长表示理解，同意麻醉，并已签字为证（详见麻醉同意单】2013-07-1909:50术后病程患者叶圣杰，男，10岁，学生，以发觉左拇指伸直受限5年。为主诉，于2013-07-1708:39入院。术前诊断：中医诊断：左侧扳机指（肝肾不足），西医诊断：左侧拇指屈肌腱狭窄性腱鞘炎。于今口在臂丛+静吸麻醉下行左侧拇指屈肌腱鞘切开松解术，麻醉起效后，常规消毒铺巾，取左手拇指掌侧掌指关节横纹下方横行切口，约2.0cm,逐层切开，显露狭窄的屈肌腱鞘

10、，将其纵行切开，并切除部分腱鞘，充分松解腱鞘并检查拇指被动屈伸时无阻碍，无弹响后，活动正常，冲洗伤口后缝合，无菌敷料包扎：术毕，术中状况详见手术记录，术后病人入麻醉醒悟室醒悟，术后诊断同入院诊断。术后予以骨科护理常规一级护理，禁食，臂丛麻醉后护理，监测生命征，留意伤口渗血状况及患肢肢端血运及感觉，予静滴七叶皂忒钠静滴消肿等处理。继观病情。2013-07-1915:50患儿术后麻醉红原良好，经术后连续监测生命征平稳，可予停麻醉后护理及禁食、一级护理，赐予二级护理、普食。2013-07-2010:00学科带头人李炳钻主治医师查房记录今术后第一天，患儿偶诉患肢难受，无畏冷，无头晕头痛、恶心呕吐，无胸

11、闷气促、呼吸困难等不适，纳可寐安，小便调，大便未解。查体：神清，生命征平稳，舌淡红，苔薄白，脉弦，左手部伤口敷料外观干洁，未见渗血，今口换药时见伤口干燥，无发红，左手拇指主被动活动正常，无阻档，无弹响，肢端感觉血运正常。尿、粪常规示未见明显异样。李炳钻主治医师医师查房后指示：1、患儿术后病情稳定，接着予七叶皂戒钠静滴消肿，局部动态干扰电理疗，定期伤口换药，保持伤口清洁。2、狭窄性腱鞘炎患儿经过手术松解治疗，应指导患儿家长诱导患儿行主动功能训练，或者指导患儿家长予行被动功能训练，以防术后粘连而影响手术效果。3、中医辨证施治：手术损伤血络，按损伤三期屈早期，治以舒筋活血，消肿止痛，予桃红四物汤加减

12、口服，方药如下：桃仁5g红花5g当归IOg赤芍Iog川茸8g生地IOg泽兰8g延胡索8g煎服法：首煎加水400m1.,煎取汁200m1.,二煎加水200m1.,取汁100m1.,两煎混合，早晚分服，一日一剂。遵嘱执行，病情续观。2013-07-2110：00钟黎娟副主任医师查房记录术后其次天，患儿精神好，无诉患肢难受，无畏冷，无头晕头痛、恶心呕吐，无胸闷气促、呼吸困难等不适，纳可寐安，二便调。查体:神清，生命征平稳，舌淡红，苔薄白，脉弦，左手部伤口敷料外观干洁，未见渗血，左手拇指主被动活动正常，无阻档，无弹响，肢端感觉血运正常。钟黎娟副主任医师查房具体听取病史汇报后指示：1、患儿术后状况良好，

13、嘱家属帮助患儿主被动左手拇指屈伸活动，削减日后粘连，防止熨发；2、接着予七叶皂戢钠静滴消肿治疗，协作局部动态干扰电理疗。中医辨证施治及方药同前。病情继观。2013-07-2210:00王建嗣主治医师查房记录术后第三天，患儿精神好，无诉患肢难受，无畏冷，无头显头痛、恶心呕吐，无胸闷气促、呼吸困难等不适，纳可寐安，二便调。查体：神清，生命征平稳，舌淡红，苔薄白，脉弦，左手部伤口敷料外观干洁，未见渗血，今口换药时见伤口干燥，无发红，左手拇指主被动活动正常，无阻档，无弹响，肢端感觉血运正常。家长要求明口出院。王建嗣主治医师看过病人后示：目前患儿伤口干燥，无发红，体温平稳，予停用七叶皂戒钠静滴，并明日可

14、予办理出院手续，但应向患儿家长说明：伤口感染可能：畸形复发及拇指活动受限，左肘关节骨化性肌炎、再骨折以及肘关节内、外翻畸形等，甚至日后须要二期矫形可能。并嘱患儿出院后定期门诊夏诊治疗，加强患肢主动功能训练，忌粗暴强力被动功能训练和避开外伤。每3-4天门诊换药，术后二周拆线，饮食宜清淡，勿食用辛辣刺激食品。患儿家长表示理解。2013-02-2210:00钟黎娟副主任医师杳房：术后其次天，患儿无诉患肢难受，无畏冷，无头量头痛、恶心呕吐，无胸闷气促、呼吸困难等不适，纳可寐安，二便正常。查体：神清，生命征F稳，左手部伤口敷料外观干洁，未见渗血，左手拇指主被动活动正常，无阻档，无弹响，肢端感觉血运正常。

15、尿、粪常规未见明显异样。家长要求明口出院。钟黎娟副主任看过病人后示：目前患儿伤口干燥，无发红，体温平稳，明口可予办理出院手续，但应向患儿家长说明：伤口感染可能：畸形复发及拇指活动受限，并嘱患儿出院后定期门诊第诊治疗，加强患肢主动功能训练，每3-4天门诊换药,术后二周拆线，饮食宜清淡，勿食用辛辣刺激食品。患儿家长表示理解。2013-05-2710:00王建嗣主治医师查房：术后第三天，患儿精神好，无诉患肢难受，无畏冷，无头显头痛、恶心呕吐，无胸闷气促、呼吸困难等不适，饮食睡眠正常，二便正常。查体：神清，生命征平稳，左手及肘部伤口敷料外观干洁，未见渗血，左手拇指主被动活动正常，无阻档，无弹响，左肘关节活动受限，肢端感觉血运正常。王建嗣主治医师查房具体听取病史M:报后指示：患儿术后夏原良好，病情稳定，接着七叶皂试钠静滴消肿，局部动态干扰电、TDP理疗。并接着指导功能熬炼；病情继观。2013-05-2910:00钟黎娟副主任医师查房：患儿无诉患肢难受，无畏冷，无头晕头痛、恶心呕吐，无胸闷气促、呼吸困难等不适，饮食睡眠正常，二便正常。