2024肿瘤合并慢性肾脏病患者抗肿瘤治疗药物用药指导中国专家共识（完整版）.docx

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1、2024肿痛合并慢性肾脏病患者抗肿瘤治疗药物用药指导中国专家共识（完整版）摘要近年来中国恶性肿痴发病率逐年升高，但肿痴领域创新药物的出现使得肿瘤患者的生存期得到延长，恶性肿瘤逐渐成为一种慢病。50%的活动性恶性肿瘤患者伴有不同程度的肾脏损伤，肾脏损伤可以由肿胸本身所致，更多的是肿痢治疗过程中导致的急性或慢性肾脏损伤，临床表现包括急性肾损伤、慢性肾脏病、蛋白尿、电解质紊乱等。目前肿瘤合并慢性肾脏病患者的药物剂量调整等缺乏专业的指导和管理，中华医学会临床药学分会联合全国多学科专家制定肿相合并慢性肾脏病患者抗肿瘤治疗药物用药指导中国专家共识（2024版），共识基于临床循证证据，采用德尔般法和专家访谈

2、及研讨，涵盖肿病合并慢性肾脏病患者的评估方法、慢性肾脏病患者的抗肿痛药物用药指导方案。同时按照化学治疗药物、小分子靶向药物、抗体类药物等分类，对抗肿痛药物的选择及剂侬调整推荐意见，为临床医师提供切实可行的科学指导。【关键词】恶性肿痛；抗肿瘤治疗药物；肾脏损伤；慢性肾脏病；用药指导；专家共识2014年以来，全球恶性肿瘤病例数增加了28%,中国恶性肿瘤发病率逐年升高，发病人数占全球23.7%。近年来抗肿瘤新药研发及治疗方案不断取得突破，恶性肿痛生存率呈逐渐上升趋势，与2003年相比我国恶性肿痛生存率总体提高约10%,5年相对生存率约为40.5%o伴随着肿痛患者的生存率大幅改善，越来越多的肿册患者伴

3、发肾脏损伤，据报道，大约50%的活动性恶性肿痛患者中估算肾小球滤过率（estimatedg1.omeru1.arfi1.trationrate,eGFR）70%的专家意见一致定义为达成共识。对缺乏循证医学证据但为临床广泛关心的问题，采取最佳实践声明推荐方式。2 .指南检索和临床证据检索：指南检索分两部分进行查彻，第一部分是上市时间长、临床使用经验丰富的化学治疗药物；第二部分是上市时间较短,临床使用经验较少的靶向和免疫治疗药物“化学治疗药物(常规细胞毒药物)在肾功能不全患者中剂量调整，共识编写组参考美国处方信息(UnitedStatesPrescribingInformation,USPI)、加

4、拿大安大略癌症治疗中心(CanCerCareontari。，CCc)处方集、欧洲药品管理局(EuropeanMedicinesAgency,EMA)处方集和加拿大不列颠哥伦比亚省癌症研究中心(BritiShCo1.umbiaCancerAgency,BCcancer)处方集，其中行透析的肿痂患者使用化疗药物确定剂量，还应参考肾脏病手册TheRena1.DrugHandbook第5版。免疫治疗药物与靶向药物的检索,在参考USPI、CC0、EMA和BCcancer基础上，共识编写组通过系统检索PubMed、Embase.Cochrane1.ibrary.中国知网、万方数据知识服务平台和中国生物医学

5、文献数据库，临床证据检索时间为建库至2023年12月30日，限定语种为英文或中文，以(重度)肾功能不全(severerena1.insufficiency)肾功能损伤(rena1.dysfunction)%慢性肾脏病(chronickidneydisease)透析(dia1.ysis)、药品名称(drugname)为检索词进行查找。3 .共识推荐意见的形成：指南共识专家组成员根据证据评价结果，综合利弊权衡、患者意愿、价值观、干预的成本和可及的资源等因素形成推荐意见。强推荐指获益显著大于风险和负担，弱推荐指风险和获益难以权衡。对于未达成共识旦必须在指南中产生推荐意见的问题，由指南指导委员会根据投

6、票结果确定推荐意见。二、肿瘤患者的肾功能评估方法准确评估肾脏功能对于肿病患者至关重要。由于肾脏是多种抗肿痛药及其代谢产物的主要消除途径，肾功能不全可导致药物代谢和排泄延迟，以及全身不良反应增加。因此，肿痛患者需要频繁评估肾功能，以确保抗肿瘤药物的剂盘合适，以及监测正在进行的抗肿瘤治疗是否引发肾不良反应。肿痛的存在可能对评估肾功能的指标产生影响，这种影响可以通过直接或间接地改变血清肌肝和eGFR等指标来体现C然而，在肾功能评估方法方面，肿痛患者与非肿痛患者相比，并不存在差异，临床上通常根据血清肌好水平估算eGFR或者用肌肝消除率(creatininec1.earance,CrC1.)来评估肾功能

7、微至目前共有超过25种估算eGFR的计算公式，临床常用的有COCkCrOft-GaUIt(CG)公式、中国修正公式MDRDCN以及基于血肌好与胱抑素C的慢性肾脏病流行病学协作(theChronicKidneyDiseaseEpidemio1.ogyCo1.1.aborationequation,CKD-EPI)公式。根据改善全球肾脏病预后组织建议，CKD-EPI公式评估eGFR进行患者的抗肿痛药物剂量可能较为合适。根据CKD-EP1.将慢性肾脏病分为5个阶段。由于血肌肝水平易受年龄、性别、体形、身高、肌肉量以及膳食结构等诸多因素的影响，对于合并有突出的非CGFR血清肌肝影响因索，如肌肉质砧过高

8、或过低、额外补充了肌酸、高蛋白膳食或素食者、严重肝脏疾病的患者,需要对基于血肌肝估算的CGFR加以确认，比如联合血沛胱抑素C、1.微球蛋白、2-微球蛋白、N-乙酰-B-D-氨基物萄糖甘施等尿液指标，以及肾动态显像法综合评估患者的肾功能水T-O由于肿痼患者的肾脏功能状况存在特殊性，其肾功能水平的评价标准应有别于普通患者，需要依据年龄、性别、基础疾病、肿痛分级分期等综合因素来评判，此外，随着肿痂患者生存时间的延长，不同阶段患者肾功能的动态评估可能对患者的长期预后更有价值。但.目前临床上，不论是血清肌肝水平还是eGFR,所有患者均应用相同的正常值参考范围，因此还需要更多的临床研究来明确肿瘤患者肾功能

9、的分期标准，从而更好地指导治疗方案、提高生存质最、改善长期预后。三、慢性肾脏病患者的抗肿榔药物用药指导本文根据抗肿痛药物的作用机制分为化学治疗药物（表4）、小分子靶向药物（表5）和抗体类药物（表6）,对肿痛合并慢性肾脏病的药物调整剂属进行分类阐述。特别提出的是，抗肿瘤药物开发早期的药代动力学研究中，通常使用Cockcroft-Gau1.t公式来估算CrC1.0Cockcroft-Gau1.t公式最大的优点是指标明确、运算简单明了，虽然没有经过体表面积的校正,USPI和CCO的指南都采用CrC1.来报告肾脏剂量。CrC1.（m1.min）=（140-年龄）X体重X0.85（女性）/72X血清肌肝

10、，年龄单位为岁，体重单位kg,血清肌好单位为mgd1.,血清肌肝换克单位为1mgd1.=88.4mo1.1.0本文在循证过程中采用的是各国的处方集，因此本文中大部分药物使用CrC1.来描述肾功能相关剂量调整，彳少部分药物来源于肾脏病手册，采用eGFR作为药物剂成调蟋依据。在临床应用中，抗体类抗肿瘤药物的应用非常广泛，主要类型包括作用于肿顺信号通路的单克隆抗体、双特异性抗体、抗体偶联药物以及作用于免疫系统的免疫检杳点抑制剂.与传统小分子药物不同，抗体类药物不经肝脏和肾脏代谢，其主要代谢方式为细胞内能降解，通过细胞摄取和溶酶体降解后生成的小分子和我基酸可以通过肾脏或肝脏排泄，半衰期一般在几天到几周

11、之间。由于其代谢方式，大部分单克隆抗体类抗肿师药物在轻至中度肾功能不全的患者中，一般不需要调整剂最。单克隆抗体类抗肿据药物在严重肾功能不全（肾小球滤过率低干30m1.min）的患者体内的药物代谢研究还不充分，因此仅在评估预期获益大于风险时谏慎使用。如需使用，应参照最新版药物说明书，对于超说明书推荐人群应做好用药前知情同意，除特殊说明外不建议诚少剂及。抗体类抗肿痛药物可引起免疫相关的肾脏损伤，因此用药起始及用药期间应检测肾功能。发生2级肾不良反应时应暂停使用，监测肾功能并给予糖皮质激素治疗，发生3级以上皆不R反应永久停止该类药物，并使用糖皮质激索治疗。恶性肿痛患者用药期间发生肾损伤时抗体类抗肿瘤

12、药物的剂量调整见表6。四、小结与展望肿痛与肾功能损伤常同时或先后发生，可互为因果。药物是肿瘤患者最常见的诱发和加重肾损伤的因素，而肾功能减退又将影响药代动力学，增加不良反应。针对不同程度肾脏损伤制定合适的治疗方案是目前临床处理的难点。基于临床循证证据、德尔菲法和专家访谈及研讨等方式，本共识给出肿瘤合并慢性肾脏病患者化疗药物、小分子靶向药物、抗体类抗肿痛药物的药物选择及剂量调整推荐意见，希望为临床医师使用药物提供切实可行的科学指导。化疗药物的临床剂量调整有了更多的循证证据，但是新型靶向药物及抗体类抗肿痢药物的循证证据尚不充分，且行透析治疗患者化疗药物的调整缺乏权威研究和专家共识。2014年以来新型抗肿胸药物已成为新药的主流,肾功能损伤下的安全性和耐受性等方面的研究数据仍缺乏。本文仅结合现有文献对肿痴合并慢性肾脏病患者中的药物剂量进行了梳理，以期对临床有一定帮助。随着人口结构及生活方式的持续改变，一方面中国恶性肿制发病率逐年增高，另一方面抗肿瘤新药研发及治疗方案不断取得突破，肿痛患者预期生存期延长，肿瘤合并慢性肾脏病患者进一步增多，临床治疗中迫切需要包括肿瘤科、肾脏科、临床药学在内的多学科共同参与，以提供更多的依据来支持医疗决策。