之病人照护与卫教计画.docx

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1、之病人照护与卫教计画全民健康保除末期警朦病前期（Pre-ESRD）之病人照舆衡教,计墨102年1月24日健保翳字第1020020699虢公告102年7月29日健保瞽字第1020033493虢公告修订102年12月20日健保瞽字第1020003863喊公告修IT104年12月31日健保瞽字第1030014998虢公告修打壹、青十盅依撼：各年度全民健康保给付皆用缠解j之癌H果。鼠、W施目楝：成、宣施目襟：一、封慢性警瞰病之高危险群暹行倜案管理，以期早期我现，稽撷治猿典介入有效延选入透析治猿之畤檄典伊彝症之彝生。二、结合跨出槊跨卷i域的酱瘵I期除，建立以病患卷中心的慢性督朦病整艇照模式，提升我阈慢性

2、臀朦病整的之翳瘤照品三、降低晚期警腻病狡生率。梦、施内容：彖寰施内容:一、慢性弩朦病（ChrOniCKidneyDisease,以下耦CKD）他）案照甄（一）会典院所：由具有卜列资格瞽原图除之本保特,的瞽瘵院所，向所厩全民健康保陂保陂人（以下穗保陂人）分显蕖矜提出申言队1、W：感至少有一名段任留朦事科翳倒i,其绘野麒事科翳倒i如力者兼任，须辍准支援.亚保人同意，始可琴典本H翟。2、南教理人具：领有台湾警理孥畲、介湾管等挚舍、台湾翳原缰褊教化推!费孥曾典台湾警喊鲁学曾共同聚娜之慢性野崛病整锢照司I1.班上瞪明之理人具。(持有IO1.年以前三他学曾各自核段之慢性瞥腐病整牌照踱哥I1.班上aS明者亦

3、比照辨理)3、管管肺：得依相I制法规地定以支援方式辨理，至少每半年卷照象暹行管善IJ服才务1次。(二)照封象：慢性瞥朦疾病(ChroniCKidneyDiSeaSe,CKD)Stage3b、4、5期及蛋白尿病患1、定兼：常次就言今主断卷慢性臂麒病(ICD-9-CM前三中有一他卷585慢性肾衰竭、或5819瞥病症候群)之病人，依疾病典肾球谩滥率之程度IS分之。2、要求：(1)收案前需向病人解耀本言I段之目的及需病人协作定期回等事项，若在其他翳院已接受衙教愿予注明。如警功能再次悲化，符合收案僚件畤，可再次收案，惟不得申辍新收案管理照,潼(P3402C).(2)同一他案不能同峙被2家院所收案，但Ii

4、r除照院所仍可依现行健保支付襟津，申辍相I弱翳瘤贽用。（三）收案修件：1、CKDstage3b病患：警盆i球遇港率（GIOmerUIarFi1.trationRate,以下楷GFR）3044.9mI/min/1.73m2之各梗疾病病患。2、CKDstage4：GFR1529.9m1./min/1.73m2之各梗疾病病患。3、CKDstage5:GFR15m1./min/1.73m2之各槿疾病病患。4、蛋白尿病患：24小I1.寺尿液缠蛋白排出量大於1,000mg或尿蛋白典尿液肌酸酊比值（Urineproteinandcreatinineratio,以下耦Upcr）1,000mggm之明蛋白尿病患

5、，不限各Stage,主要包含StageK2,3a,即臀球谩滤率估算值（estimatedG1.omeru1.arfi1.trationrate,以下楷eGFR）叁4560m1./min/1.73m2之蛋白尿患者。5、上述之病患，於院所之病史（或由他院例来畤他院之斡功能昇常病史），须符合慢性警朦病之定羲（符合收案倏件或有三值1月以上之病史）。XeGFR之舒算：1、年龄0-16赢:探用新版的bedsideSchwartz言十算公式。eGFRm1./min/1.73m2（Schwartz）=0.413x（heightincm)serumCro2、年龄16技以上：自96年度起均以Simp1.ified

6、MDRD公式卷言十算eGFR之糕型公式。eGFRm1./min/1.73m2(Simp1.ifiedMDRD)=186Scr-1.154Age-0.2030.742(iffema1.e)1.212(ifb1.ackpatient)o派UpCr之If算：以同次尿液测量urinetota1.protein(mgd1.)及urinecreatinine(mgd1.)Urinetota1.protein/Urinecreatinine1000得mg/gmcreatinine.(四)经i案修件：1、因警功能持化而接受铃朦移植者。2、因瞥功能持化而必须暹入艮期透析者。(暹入房期透析者必须符合尿毒症重大病卡

7、逾速症，且必须完成末期肾衰竭病患治猿模式律i教表。)3、途入安事原右心接受住院安亭、安室居家糠凌或全民健康保险安搴共同照；变方案。4、因其他系统性疾病造成醇他科治猿或例他院治瘵。5、可隔因於病人者(不得申辍结案资料虑理)：(1)艮期失党(台180天)或病人未孰行本击管理照,建超遇1年者。(2)拒再接受治瘵。(3)死亡。其他。(五)照津及目襟：1、翳糠：(1)依照K-DOQIGuide1.ine邸?予病患最逾切之翳痕(另爹考倒民健康署典台湾督腻翳孥曾出版之慢性肾脚病防治手册J)。(2)拿寸於Stage3b、4及蛋白尿病患照目襟卷阻功能的悲化、蛋白尿的级解、避开不常莱物的得害、防伊彝症彝生。(3)

8、Stage5病患照目襟悬以周全的津储，在逾富的IHH整H利的遇程平安地暹入透析治赛。2、理南教：除必ZQ供应典教身遹切的CKD衢教知：做典资料外，且能驾驭病患状况，追踪病;兄舆横瞬结果，供应翳肺舆家腐在瞽睡舆照上的必要息典清通檄曾。3、欧食管善衢教：除必须供应典教等逾切的CKf)管普知澈典资料外，且能驾驭病患欧食协作状沆，供应圈肺典家在圈赛舆照上的必要IH息舆潢通4、其他：例如社工侪i、WSIi.其他事科酱肺等，事桀知的潞前。(六)照指襟：1、CKDStage3b、4及蛋白尿病患（像照附表2-5）：（1）血壁限制在130/80三Hg以下的比例。（2）低密度脂蛋白脂固醉限制在100mgd1.,以

9、下，三酸甘油脂限制在150mgd1.以下（3）糖尿病病患触化血色素（HbAIC）限制在7.5S以下的比例。（4）完成理衙教的比例。（5）完成管卷衢教的比例。（6）以蛋白尿脩件收案病患收案彳菱Upcr200mg/gm之比例。2、尚在追蹬之CKDStage5病患（拿照附表2-5）：（1）运用促血球生成素（ErythropOietin,EPO）的比例。（2）血缸素8.5gd1.的比例。（3）血壁限制在130/80mmHg以下的比例。（4）低密度脂蛋白脂固醉限制在WOmgZd1.以下，三酸甘油脂限制在150mgd1.以下（5）糖尿病病患HbA1.c限制在7.5%以下的比例。（6）作好瘦管或要管之比例。

10、（7）完成理衢教的比例。（8）完成管卷衢教的比例。3、暹入透析之CKDStage5病患，留吉案畤须有下列资料（G照附表3）：（1）运用EPO的比例。（2）血缸素8.5gd1.的比例。(3)血清白蛋白(SerUnIaIbUnIin)在3.5gm/d1.(BCG)或3.Ogm/d1.(BCP)以上的病人比例。(4)i1.撵腹膜透析病人数及比例。(5)作好血液透析瘦管的比例。(6)没有运用衡畤性醇管透析的比例。(7)由荒勿用始暹入透析治瘤的比例。(8)完成踱理衢教的比例。(9)完成管善衡教的比例。(10)Stage5结案病患追蹬超遢6他月之比例。(11)完成末期警衰竭病患治瘤模式衢教表的比例。(12

11、)本年度院全部申尿毒症市大病卡之病患中，蟀.本收案照彳度始选入透析者所估之比例。二、付川目及支付楝举(翳令代碉)：中辍格式争照附表1之末期警朦病前期之病人照舆衢教言上击申银资料格式，加依规定於VPN资部,系统上俾相资料。(一)新收案管理照(P3402C)：1 .依规定相量表、言U裁病患病史羊附表2-1),1次1,200黠照(含爵肺照400粘、理照我200黠、管管蒯腌200站、资料管理费400厢，每人限申甄1次。2 .需言参豺食瞬资料(辍告口期於就瞽口期前彳灸3他月内，必要项目有1项未轨行，即整肇费用不得申银，珀目洋表2-3),照他1案资料(附表2T、2-2、2-4理衢教、5-15-2管筏南教，

12、2-3卷检验幺己$条），留存院所借态。（二）完整枚言令衢教及照（P3403C）：1 .收案彳爰至少冏隔77天方能申辍，1次600黠（含翳踱管普肺照黄），每3他月申辍（2次申辍I用至少I团隔77天）1次。2 .需纪$荥横瞬等资料（辍告日期於就瞽H期前接3他1月，必要瑁目有1项未孰行，用J整毛费用不得申辍,J1.目辞表2-3）O其他项目依病患病情须要椀鼎，全部照他1案资料典横麟均感纪绿於追蹬IE绿表（院所留存，供借查，辞附表2-2、2-3.2-4.5-1、5-2）Ot：若已符合收案脩件的病患，常照凌接GFR回便到Stage3a或蛋白尿病患Upcr1000mg/gm且200mg/gm畤也可缰须申辍完

13、整衢教及照踱黄。（三）年度押估度（P3404C）：1、限1年内至少申辍完整衩粉衢教及照渡黄（P3403C）3次之病患申辍，本璃中辍需典P3403C至少惜隔77口，1次600黠（含瞽踱管普部照渡费），每人每年申辍1次。3 、於完成年度检查，需言已资料（辍告口期於就爵口期前彳令33他月，必要项目有1项未幸丸行，用J整笔黄用不得申甄，项目表2-5）及追联照言更目（供储查，附表2-3.2-5）同年月凌生P3404C及P3405CB,便能申辍P3405C。（四）结案资料电理（P3405C）:需言尊荥检胎资料，必要项目有】Wi未轨行，即整笔黄用不得申辍，项目表附2-3、31 .符合下列情形之一者，】次60

14、0黠，同一院所同一病患限申辍一次：（1） CKDStage5：在收案院所至少追蹬3他月以上之结案倜案（至少需申辍遇一次P3403C）o（2） CKDStage4：在收案院所至少追跟6催!月以上之案（I昌案（至少需申辍遢二次P3403C）（3） CKDStage3b：在收案院所至少追蹬6他月以上之结案他案（至少借申辍遇二次P3403C）2 .又申甄P3405C结案资料虑理熊病患慢性警腻疾病（CKD）他案照避鳍案表（供借查，洋附表3）,及末期辫衰竭治瞭模式衢教表舆末期警衰竭治糠模式衢教病患满意度查表（供倩查，群附表4）。3 .如卷本言I第肆黠寅施内容中结案倏件卷5可牖因於病人者，不得申辍经i案资料

15、鹿理（P3405C）.（五）Stage3b、4病患之照H葵勘j（P3406病:给予照一年彳发，糖尿病人CGFR下降速率V6m1.min1.73m2/year；非糖尿病人予照一年彳发eGFR下降速率V4m1./min/1.73m2year0符合笺勘脩件者，每人每年限申辍1次，1次1,500钻。已收案满一年以上者，上年度最接一黠四下年度起黠。附表2-5）（六）Stage5病患之照（P3407C）：予照一年接，未暹入透析且糖尿病人eGFR下降速率V6m1./min/1.73m2/year；非融尿病人给予照一年彳炎eGFR下降速率4m1./min/1.73m2Zyear0予照一年彳令，虽隹暹入房期透析或接受臂移植但融尿病人CGFR下降速率V6m1./min/1.73m2/year；非糖尿病人,给予照一年彳令eGFR下降速率V4m1./min/1.73m2/year,且完成透