临床肿瘤患者上臂植入式静脉给药装置适应症、禁忌症、术前评估、植入部位、操作流程、使用维护、并发症、医务人员培训、患者教育等全程管理要点.docx

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1、临床肿瘤患者上臂植入式静脉给药装置适应症、禁忌症、术前评估、植入部位、操作流程、使用维护、并发症、医务人员培训、患者教育等全程管理要点植入式静脉给药装置(imp1.antab1.evenousaccessport,IVAP)又称输液港，是一种长期中心静脉输液通路。相较于中心静脉导管、经外周静脉置入中心静脉导管等其他中心静脉血管通路，IVAP因其无导管外露导致的导管护理频繁、感染和皮炎发生率高等问题，H1982年率先用于抗肿痛药物静脉输注以来，其安全性和便捷性得到了医护人员的关注与恶性肿瘤患者的认nJ。上臂IVAP是一种完全埋置于上臂皮下的血管通路输液装置，由导管和注射座两部分组成。上臂IvAP

2、不仅可以避免胸壁输液港的严重并发症如血胸气胸、导管夹闭综合征等，还可以提高患者的舒适度、满足美观需求。随着超声引导下塞丁格穿刺技术及心腔内电图定位技术的发展，上臂IVAP的临床应用越来越广泛，有必要联合多学科的医护专家，共同讨论肿痛患者上寓IVAP全程管理的相关规范，以期更好地指导上臂IVAP的临床实践。上臂IVAP的适应证1 .需要长期间歇性静脉输注药物的患者。2 .因疾病类型、治疗方法、美观需求等不适宜留置胸壁输液港的患者。上臂IVAP的禁忌证1 .对导管材质过敏。2 .预植入部位存在皮肤完整性受损和/或未控制的局部或全身感染。3 .预置入血管有血栓形成或血管外科手术史。4 .上腔静脉阻塞

3、综合征。5 .慢性肾病有透析需求。上臂IVAP的术前评估1 .病史：抗凝药、抗血小板药及抗血管生成靶向药等用药史，过敏史、心脏疾病史、肺部及纵隔疾病史、放疗史，置管路径的静脉血栓形成史和/或血管手术史。2 .辅助检查：术前2周内的血常规、凝血功能、十二导联心电图；疑似上腔静脉受压时，可行胸部增强CT检查。上臂IVAP的植入部位1 .植入部位：患者拟植港手臂的活动度：预植入部位皮肤是否完整，有无瘢痕、组织水肿或感染等：注射座部位的皮肤和皮下组织国度宜为051.0cnu超声血管定位采用区域置入法（图1）确定穿刺位置，首选上臂中1/3处。2 .预穿刺血管：首选贵要静脉，也可通过肱静脉、腋静脉、头静脉

4、置入。使用超声评估预穿刺静脉的深度、走行、自然状态下的血管内径、弹性、血管内膜情况，以及周围有无神经等，穿刺导管直径与血管直径比值W45%。上臂IVAP植入术应在符合医院消毒TI生标准（GB15982-2012）的医疗机构【类或II类环境中完成。超声引导下行静脉穿刺可提高首次穿刺成功率，缩短置管时间，心腔内电图定位技术或数字减影-血管造影技术可提高导管尖端位置准确率，减少并发症的发生率，因此推荐术中使用超声引导静脉穿刺置管以及心腔内电图定位技术或数字减影-血管造影实时定位导管尖端位置。1 .体位：仰卧位，穿刺侧手臂外展外旋位。2 .操作准备：（1）评估血管：使用超声查看双侧上臂血管，根据图1选

5、择上臂中段确定穿刺点并标记。（2）测量导管预置入长度：测量预穿刺点至右胸锁关节再垂直向下到第3肋间隙为导管预置入血管内的长度。3 .穿刺送管：采用超声引导下改良赛丁格技术穿刺送管。（1）穿刺前准备：以穿刺点为中心消毒皮肤，直径220cm,消毒至少2遍或参照消毒剂使用产品说明书，待消毒液自然干燥后方可穿刺，建立最大无菌屏障（患者全身覆盖无菌单，操作者进行外科洗手，戴无菌口罩、圆帽、无菌手套、穿无菌手术衣）。（2）置入导管：孔止血带，穿刺点局部浸润麻醉，超声引导卜根据血管深度选择合适的进针角度穿刺，见回血后妥善固定穿刺针，从针尾部送入塞丁格导丝，松止血带，撤出穿刺针，留导丝在血管内、从穿刺点扩皮，

6、沿导丝送入导管鞘组件（包含导入鞘和扩张器），退出导丝和扩张器，缓慢送入导管至预置长度。4 .导管尖端定位：（1）导管尖端位置：导管尖端最佳位置应为上腔静脉下3段或上腔静脉和右心房交界处（2）导管尖端位置确认方法：推荐术中使用实时定位技术确认导管尖端位置，术中K线透视为确认导管尖端位置的金标准，亦可采用心腔内电图定位技术，生理盐水导电法与导丝导电法均能引导出腔内心电图，导丝导电法更易获得标准型P波。罹患室性心动过速、心房颤动或安装起搏器等心血管疾病者不推荐使用心腔内电图定位技术。5 .心腔内电图定位技术：上臂IVAP导管送入血管后，对于有导管支撑导丝的，用无菌导联线连接心腔内电图电极或右臂电极（

7、RA）和导管支撑导丝：对于无导管支撑导丝的，建议使用生理盐水导电法，用无菌导联线连接心腔内电图电极或右臂电极（RA）和导管与接口之间的金属连接管，匀速持续推注生理盐水：继续缓慢向内送管，关注送管过程中P波的特征性改变，即P波振幅逐渐高尖-P波最大振幅-P波呈负正双向一回撤导管至P波最大振幅后再回撤导管0.51.0cm,记录对应导管刻度.6 .建立囊袋并连接导管和注射座：囊袋位置宜距离肘关节肱骨内上牌7cm以上，以减少对上臂神经、血管的损伤及压迫。囊袋建立需根据囊袋与穿刺点的距离分为隧道式及非隧道式两种操作流程。（1）隧道式置港：选择穿刺点卜.方做切口，局部浸润麻醉后依次切开皮肤、皮下组织，距皮

8、肤表面0.51.0cm向下钝性分离脂肪纤维组织，形成囊袋，切口及囊袋大小依据输液港型号而定：隧道针由切口中点向上打通至穿刺点，建立皮下隧道，将导管经隧道拉入囊袋内并根据陵道长度确定导管最终长度，修剪导管，导管锁套入导管（注意导管锁方向准确，导管锁放射显影标记应在远离注射座的一端）：用手推送导管略过导管接口的突起部位，再将导管锁推进至底端，此过程注意保持导管和注射座接口对接时成一条宜线，将导管与注射座紧密连接。0.5%的简萄精酸氯己定乙醇溶液（年龄2个月应慎用）、有效碘浓度不低于0.5%的聚维酮碘溶液或2%的碘酊溶液和75%乙醇溶液等符合国家要求的皮肤消毒剂，以穿刺点为中心擦拭消毒皮肤3次。皮肤

9、消毒面积应大于敷料面积。3 .无损伤针穿刺：采用无损伤针（Non-COringnCedIe或HUbCrneed1.e）进行穿刺。应根据患者的治疗方案、输液性质、注射座的深度选择合适的无损伤针进行穿刺，建议选择适合治疗方案的最小规格的无损伤针。穿刺无损伤针时，无损伤针针尖斜面宜与注射座出口方向相反，使其冲管效果最佳。4 .固定与更换：输液港无损伤针宜使用无菌透明敷料固定。连续输液时，无损伤针、透明敷料和输液接头应每7d更换1次，纱布敷料每2d更换1次，应有计划地更换穿刺位置，有助于皮肤愈合和预防局部感染。敷料出现潮湿、松动、污染或完整性受损时应立即更换，接头脱落、污染、受损时立即更换。5 .冲管

10、与封管：应使用IOm1.及以上的注射器或一次性预充式导管冲洗装置进行冲管和封管。输注药物前宜回抽输液港有无回血，确定导管是否通畅，应使用不含防腐剂的生理盐水进行冲管，不应使用无菌注射用水冲洗导管。冲管液宜使用一次性单剂量生理盐水，严格执行一人一用一弃。冲管手法应采用脉冲式F法冲管。可用100U/m1.的肝素溶液进行封管，封管手法应采用正压方法封管。治疗间歇期建议每4周维护1次。进行高压注射时，应使用耐高压输液港及无损伤针，警惕导管破裂或异位风险。6 .上臂IVAP移除:临床治疗不需要或无法继续使用上臂IVAP时,应及时移除。上臂IVAP拔除后应检查导管及注射座的完整性，应观察创面有无渗血、渗液

11、等。上臂IVAP相关并发症-）穿刺相关并发症1 .定义：术中穿刺置管时可能误穿血管、神经，引起相应的并发症如动静脉痿、局部血肿、感觉障碍等。2 .处理：误穿动脉时应尽快移除导管或穿刺针，同时给予压迫止血；误穿神羟时应立即拔针并观察感觉恢熨情况。3 .预防：推荐在超声引导下穿刺以提高准确率，减少反复穿刺,并确认导丝位于静脉内再置管。（二）注射座周围血肿1 .定义：注射座局部隆起形成血肿，如血肿较表浅，皮肤可呈青紫色。血肿形成最常见的原因是术中没有充分止血，出血部位可为静脉穿刺点或注射座安装部位皮卜.组织，当出血较多时往往形成血肿。2 .处理：一旦出现血肿，应延迟使用输液港，待血肿逐渐吸收后方可继

12、续使用。如血肿持续增大，局部张力增高，或明显伴有疼痛等症状时，应打开囊袋，清除血凝块，确认出血部位并给予彻底止血;如明显伴有感染、化脓，清创后根据情况放置引流，必要时拔除输液港。3 .预防：术中应充分止血，确认无活动性出血后方可缝合。术后加压包扎局部囊袋10-15min,避免植港上肢剧烈活动。（三）血管导管相关感染1 .定义：是指留置血管导管期间及拔除血管导管后48h内发生的原发性、且与其他部位感染无关的感染，包括血管导管相关局部感染和血流感染。上臂港根据感染部位分为囊袋/隧道感染和导管相关性血流感染。（1）囊袋/隧道感染：囊袋表面或沿导管皮下走行区域的皮肤出现红、肿、热、痛、渗出等炎症表现，

13、严重者可见皮肤破损或坏死，局部有脓液渗出，伴或不伴有血行感染，应排除局部药物外渗所致的局部刺激性反应，隧道感染往往有近期输液港药物输注史，输注过程中伴有注射座周围组织局部疼痛不适。（2）导管相关性血流感染：导管相关性血流感染除局部表现外还会出现发热（38C）、寒颤或低血压等全身感染表现。导管相关性血流感染实验室微生物学检查结果显示外周静脉血培养细菌或真菌阳性，且除导管外无其他明确的血行感染源，或者从导管尖端和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。其典型表现为使用输液港后几个小时内出现寒战、高热等感染表现，血培养时需同时行外周血和港体内抽血培养，港体内抽血培养阳性或港体内抽血培养比外周血培

14、养早2h以上出现同一种微生物即可诊断。2 .使用处理：一旦确定为上臂IVAP感染，需要停止使用输液港和维护，并启动系统抗感染治疗。如为囊袋/隧道感染，局部可给予消毒换药，根据感染部位是否有感染性积液或枳脓决定局部是否进行穿刺引流甚至切开引流，并对引流液进行细菌培养及药敏试验：如怀疑导管相关性血流感染需进行血培养及药敏试验；药敏结果未出前给予经验性抗生素治疗，明确病原体后根据药敏结果进行抗感染治疗，可配合抗菌素封管局部治疗;输液港感染后是否保港处理，应根据感染症状、感染菌群、治疗计划及患者意愿等综合考虑，若保守治疗无效，应尽快拔除输液港（证据等级：11类，推荐强度：A级）。3 .预防：医护人员在输液港植入、换药和维护时应遵循严格的无菌操作，同时加强患者健康宣教。（四）导管相关性血栓形成1 .定义：是指与导管相关的静脉血栓栓塞症，是输液港常见的并发症之一，根据血栓发生的位置可分为导管内血栓、导管尖端血枪（纤维蛋白鞘）及静脉内血栓，前两者会引起导管功能障碍，患者通常无症状。导管内血栓表现为推注液体和抽回血障碍。需要排除导管打折、针尖未进入港体内等机械故障。导管尖端血栓表现为抽回血障碍，推注液体正常，需排除导管尖端贴壁、三向瓣膜导管等，必要时可行经导管造影予以确诊。静脉内血栓可表现为无症