临床肿瘤患者上臂植入式静脉给药装置适应症、禁忌症、术前评估、植入部位、操作流程、使用维护、并发症、医务人员培训、患者教育等全程管理要点.docx
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1、临床肿瘤患者上臂植入式静脉给药装置适应症、禁忌症、术前评估、植入部位、操作流程、使用维护、并发症、医务人员培训、患者教育等全程管理要点植入式静脉给药装置(imp1.antab1.evenousaccessport,IVAP)又称输液港,是一种长期中心静脉输液通路。相较于中心静脉导管、经外周静脉置入中心静脉导管等其他中心静脉血管通路,IVAP因其无导管外露导致的导管护理频繁、感染和皮炎发生率高等问题,H1982年率先用于抗肿痛药物静脉输注以来,其安全性和便捷性得到了医护人员的关注与恶性肿瘤患者的认nJ。上臂IVAP是一种完全埋置于上臂皮下的血管通路输液装置,由导管和注射座两部分组成。上臂IvAP
2、不仅可以避免胸壁输液港的严重并发症如血胸气胸、导管夹闭综合征等,还可以提高患者的舒适度、满足美观需求。随着超声引导下塞丁格穿刺技术及心腔内电图定位技术的发展,上臂IVAP的临床应用越来越广泛,有必要联合多学科的医护专家,共同讨论肿痛患者上寓IVAP全程管理的相关规范,以期更好地指导上臂IVAP的临床实践。上臂IVAP的适应证1 .需要长期间歇性静脉输注药物的患者。2 .因疾病类型、治疗方法、美观需求等不适宜留置胸壁输液港的患者。上臂IVAP的禁忌证1 .对导管材质过敏。2 .预植入部位存在皮肤完整性受损和/或未控制的局部或全身感染。3 .预置入血管有血栓形成或血管外科手术史。4 .上腔静脉阻塞
3、综合征。5 .慢性肾病有透析需求。上臂IVAP的术前评估1 .病史:抗凝药、抗血小板药及抗血管生成靶向药等用药史,过敏史、心脏疾病史、肺部及纵隔疾病史、放疗史,置管路径的静脉血栓形成史和/或血管手术史。2 .辅助检查:术前2周内的血常规、凝血功能、十二导联心电图;疑似上腔静脉受压时,可行胸部增强CT检查。上臂IVAP的植入部位1 .植入部位:患者拟植港手臂的活动度:预植入部位皮肤是否完整,有无瘢痕、组织水肿或感染等:注射座部位的皮肤和皮下组织国度宜为051.0cnu超声血管定位采用区域置入法(图1)确定穿刺位置,首选上臂中1/3处。2 .预穿刺血管:首选贵要静脉,也可通过肱静脉、腋静脉、头静脉
4、置入。使用超声评估预穿刺静脉的深度、走行、自然状态下的血管内径、弹性、血管内膜情况,以及周围有无神经等,穿刺导管直径与血管直径比值W45%。上臂IVAP植入术应在符合医院消毒TI生标准(GB15982-2012)的医疗机构【类或II类环境中完成。超声引导下行静脉穿刺可提高首次穿刺成功率,缩短置管时间,心腔内电图定位技术或数字减影-血管造影技术可提高导管尖端位置准确率,减少并发症的发生率,因此推荐术中使用超声引导静脉穿刺置管以及心腔内电图定位技术或数字减影-血管造影实时定位导管尖端位置。1 .体位:仰卧位,穿刺侧手臂外展外旋位。2 .操作准备:(1)评估血管:使用超声查看双侧上臂血管,根据图1选
5、择上臂中段确定穿刺点并标记。(2)测量导管预置入长度:测量预穿刺点至右胸锁关节再垂直向下到第3肋间隙为导管预置入血管内的长度。3 .穿刺送管:采用超声引导下改良赛丁格技术穿刺送管。(1)穿刺前准备:以穿刺点为中心消毒皮肤,直径220cm,消毒至少2遍或参照消毒剂使用产品说明书,待消毒液自然干燥后方可穿刺,建立最大无菌屏障(患者全身覆盖无菌单,操作者进行外科洗手,戴无菌口罩、圆帽、无菌手套、穿无菌手术衣)。(2)置入导管:孔止血带,穿刺点局部浸润麻醉,超声引导卜根据血管深度选择合适的进针角度穿刺,见回血后妥善固定穿刺针,从针尾部送入塞丁格导丝,松止血带,撤出穿刺针,留导丝在血管内、从穿刺点扩皮,
6、沿导丝送入导管鞘组件(包含导入鞘和扩张器),退出导丝和扩张器,缓慢送入导管至预置长度。4 .导管尖端定位:(1)导管尖端位置:导管尖端最佳位置应为上腔静脉下3段或上腔静脉和右心房交界处(2)导管尖端位置确认方法:推荐术中使用实时定位技术确认导管尖端位置,术中K线透视为确认导管尖端位置的金标准,亦可采用心腔内电图定位技术,生理盐水导电法与导丝导电法均能引导出腔内心电图,导丝导电法更易获得标准型P波。罹患室性心动过速、心房颤动或安装起搏器等心血管疾病者不推荐使用心腔内电图定位技术。5 .心腔内电图定位技术:上臂IVAP导管送入血管后,对于有导管支撑导丝的,用无菌导联线连接心腔内电图电极或右臂电极(
7、RA)和导管支撑导丝:对于无导管支撑导丝的,建议使用生理盐水导电法,用无菌导联线连接心腔内电图电极或右臂电极(RA)和导管与接口之间的金属连接管,匀速持续推注生理盐水:继续缓慢向内送管,关注送管过程中P波的特征性改变,即P波振幅逐渐高尖-P波最大振幅-P波呈负正双向一回撤导管至P波最大振幅后再回撤导管0.51.0cm,记录对应导管刻度.6 .建立囊袋并连接导管和注射座:囊袋位置宜距离肘关节肱骨内上牌7cm以上,以减少对上臂神经、血管的损伤及压迫。囊袋建立需根据囊袋与穿刺点的距离分为隧道式及非隧道式两种操作流程。(1)隧道式置港:选择穿刺点卜.方做切口,局部浸润麻醉后依次切开皮肤、皮下组织,距皮
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