临床护理常规.docx

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1、危重护理常规一 .危重患者护理常规(3)二 .全麻术后护理常规(4)三 .胸部手术后护理常规(5)四 .腹部手术后护理常规(6)五 .心肺复苏术后护理常规(7)六 .昏迷病人护理常规(8)七 .休克的护理常规(9)3 .癫痫持续状态护理常规(10)4 .高热护理常规(11)5 .脑脊液漏护理常规(12)七.常见疾病护理常规1 .呼吸衰竭护理常规(13)2 .成人型呼吸窘迫综合征护理常规(14)3 .肺栓塞症护理常规(15)4 .多脏器功能衰竭的护理常规(16)5 .充满性血管内凝血护理常规(17)6 .上消化道大出血护理常规(19)7 .急性心梗护理常规(20)8 .急性胰腺炎护理常规(21)

2、9 .急性梗阻性化脓性胆管炎护理常规(23)10 .胆囊结石与胆囊炎护理常规(24)I1.肝癌术后护理常规(25)12 .肝移植术后护理常规(26)13 .胃癌术后护理常规(28)14 .乳腺癌术后护理常规(29)15 .喉癌术后护理常规(30)16 .血气胸护理常规(31)17 .倾脑外伤患者的护理常规(32)18 .脑出血护理常规(34)19 .脑疝护理常规(36)20 .多发伤患者护理常规(37)21.妊娠合并高血压护理常规(38)22.ICU综合征护理常规(40)八.常见治疗护理常规1 .有创机械通气患者的护理常规(42)2 .无创机械通气患者的护理常规(43)3 .气管插管患者的护理

3、常规(45)4 .气管切开患者的护理常规(46)5 .石膏固定护理常规(48)6 .牵引护理常规(49)7 .胃肠减压护理常规(51)8 .肠外养分护理常规(52)9 .肠内养分护理常规(53)10 .PICC置管的护理常规(54)I1.中心静脉置管护理常规(55)12.动脉置管护理常规(57)九.外科各种引流管的护理常规1 .胸腔闭式引流的护理常规(58)2 .腹腔引流管引流护理常规(60)3 .伤口引流护理常规(61)4 .泌尿外科引流管(支架管)的护理常规(62)6 .脑室穿刺引流的护理常规(63)7 .T型管引流护理常规(64)十.危重患者的心理护理(65)十一.危重患者的难受护理常规

4、(66)十二.压疮的预防与护理(68)危重患者护理常规1 .严格床头交接班。2 .持续24小时心电监测,亲密视察病人的病情变更,包括意识状态、体温、心律、.心率、血压、呼吸、SPd等体征，监测血气分析、电解质、血糖等化验指标，出现异样,与时通知医生。3 .保持呼吸道通畅，正确赐予氧疗。4 .严格遵医嘱赐予各项治疗，正确进行标本采集并与时送检。5 .严格执行各项操作规程和核心制度,严防差错事故发生。6 .与时精确对病人进行压疮导管滑脱等护理评估并实行相应预防措施，严格执行压疮呈报制度。7 .重症护理记录要与时精确,有连续性。8 .有气管插管.气管切开.机械通气.持续床旁血液滤过等支持措施者，严格

5、执行相关护理常规。9 .置有各种引流管的病人，要妥当固定引流管，标识正确并保持引流通畅.视察并记录引流液的颜色、量与性状，发觉异样与时通知医生。10 躁动担心、小儿等不合作患者应运用爱护性约束，松紧相宜，并向家属告知。必要时通知医生赐予冷静。11 娴熟运用监护仪.呼吸机.微量注射泵等抢救仪器.出现报警与时查找报警缘由，禁止关报警。12 .严格执行预防深静脉血栓、导管相关血流感染、留置尿管导致尿路感染、呼吸机相关性肺炎等并发症的各项措施，以最大程度地避开或削减这些并发症的发生。13 .做好各项基础护理，保持床单位清洁、整齐,病人达“三短六洁”标准。14 .不同患者依据所患疾病执行相应专科护理常规

6、。15 .不能正常进行沟通者，运用手势语、沟通卡片、写字板等方法与患者沟通,做好病人的心理护理。【视察要点】1.视察患者意识状态变更，基本生理反射是否存在，感觉是否复原C2 .视察生命体征变更，包括血压、心率、心律、呼吸频率与深度血氧饱和度、体温等。3 .保持呼吸道通畅,视察有无舌后坠.呕吐，发觉异样与时处理。4 .视察尿量，查看有无尿潴留。【护理措施】1.参见危重患者护理常规。2,麻醉未醒患者取侧卧位或去枕平卧位头偏向一侧，血压平稳后无禁忌症取半卧位。5 .监冽JT、P,R、BP.SPOp1每1530分钟记录一次，血压平稳后每小时记录一次。向手术室护士与麻醉师具体了解术中状况，检查输液、伤口

7、、各种管道状况，视察皮肤色泽与温度，留意保暖.并做好记录。6 .亲密视察病情变更.发觉异样与时通知医生。7 .保持呼吸道通畅，无人工气道患者留意视察有无舌后坠现象，必要时运用鼻咽通气道畅通气道.帮助患者有效排痰，必要时行气道内吸痰，留意视察痰液的颜色量与性状。有人工气道患者接呼吸机协助呼吸，执行机械通气患者护理常规。8 ,麻醉未醒患者赐予爱护性约束并运用床档，并向家属告知约束目的。7.遵医嘱赐予冷静.镇痛药.严密视察用药效果.发觉异样与时通知医生。8,妥当固定各种管道，保持各管道通畅，严密视察引流液的色质.量，发觉异样与时通知医生。9 .未留置导尿的患者，检查膀胱充盈状况，不能自行排尿者赐予留

8、置导尿。10 .术后常规禁食水6小时，以后依据病情确定进食时间.种类与途径。胸部手术后护理常规1.执行全麻术后护理常规。11 具体了解手术状况，包括病情、输液、输血量、尿量、胸腔引流液量和胸腔引流瓶底水量标记。12 严密视察生命体征，视察四周循环状况、神志与瞳孔大小等。13 正确赐予氧疗，机械通气者执行相关护理常规。14 麻醉醒悟后无休克者，采纳半卧位。15 保持呼吸道通畅，指导患者做有效咳歇和深呼吸，避开肺不张，不能咳痰者应赐予气管内吸痰.痰液粘稠者赐予雾化吸入。16 亲密视察病情变更，发觉异样与时通知医生。&留意保持胸腔引流管通畅，定时挤压引流管，防止引流管堵塞.视察引流液颜色和量,每小时

9、引流量超过100嵬升,连续3小时以上，提示有活动性出血的可能.应马上报告医生，做好配血和手术止血打算。9 .做好难受的护理，避开因难受而影响病人正常呼吸，应与时运用止痛剂，并视察镇痛效果。10 .胸腔引流管拔除后，一般无特别禁忌者，应激励患者离床活动,并适当作患侧肩.肘关节活动。I1.胸外科手术病人，除消化道手术外，术后6小时如无恶心呕吐腹胀等胃肠道状况，可喝水，术后第一天给流质或半流质饮食.亦可随病人宠爱选择饮食。如病人进食量不足，报告医生。腹部手术后护理常规1.病人入ICU后进行严格交接班，妥当安置病人，赐予持续吸氧，亲密监测生命体征，发觉病情变更与时通知医生做出处理。11 保持正确体位：

10、全麻未完全醒悟者，取平卧位头偏向一侧,硬膜外麻醉术后平卧6小时。帮助病人定时翻身变换体位，激励帮助早期活动。12 胃肠减压护理：,胃管妥当固定并保持通畅,视察胃液的颜色量与性质变更.精确记录。13 做好引流管护理：明确各引流管放置位置与作用.妥当固定并保持有效的引流，视察引流液颜色.性质与量的变更。当引流液量突然增多或颜色鲜红时马上通知医师并做好急救打算.14 留置尿管病人做好尿管护理.未留置尿管病人术后6-8小时应帮助病人自解小便.必要时予以导尿。15 留意病人腹部体征变更.视察有无术后并发症的发生。如：出血、肠梗阻、急性胃扩张等，保持伤口敷料干燥整齐。16 心理护理，激励病人树立信念，战胜

11、疾病.心肺复苏术后护理常规视察要点】1 .循环系统的监冽2 .呼吸系统的监测3 .脑功能监测4 .肾功能监测5 .严密视察病人的症状和体征6 .电解质和酸碱监测【护理措施】1.维持有效循环1持续心电监护，亲密监测生命体征。维持血压和心率.订正心律失常.行血流淌力学监测。4遵医嘱运用血管活性药。2 .呼吸道管理：监测呼吸功能与血气变更，与时调整呼吸机参数。2加强气道管理,保持呼吸道通畅。3 .脑复苏Ci监测神志瞳孔变更。尽早实行亚低温，以头部降温为主。4 3维持有效脑循环，订正酸中毒，脱水治疗C5 .防止肾功能衰竭,保证肾脏灌注，监测尿量，定时监测肾功能6 .维持内环境稳定，监测血糖与电解质变更

12、。7 .预防感染、DVT,压疮、应激性溃疡的发生。【定义】昏迷是一种严峻的意识障碍，是大脑皮质和皮质上网状结构发生高度损伤的结果,病人的运动和感觉完全丢失，任何剌激都不能唤醒。【视察要点】1.亲密视察病情变更：包括昏迷过程、昏迷程度、体温、脉搏、呼吸与神经系统症状、生命体征等。2 .视察有无偏瘫、颈强直与睦孔变更等。3 .亲密视察有无脱水与电解质紊乱。【护理措施】1 .执行危重患者护理常规。2 .鼻饲饮食，赐予高蛋白、高热量、高维生素饮食。3 .患者一般取仰卧位，头偏向一侧，以防舌后坠堵塞呼吸道。4 .保持呼吸道通畅.必要时与早行气管切开术。5 .正确赐予氧疗，视察氧疗效果。6 .亲密视察生命

13、体征.瞳孔.意识的变更并具体记录，如有异样与时报告医师。眼睛不能闭合者,可覆盖油纱以爱护角膜.7 .亲密视察有无脱水与电解质紊乱，精确记录出入量。8 .有中枢性高热应首选物理降温，必要时遵医褐应用退热剂。9 .加强基础护理，预防压疮、尿路感染、坠积性肺炎等并发症。10 .长期昏迷患者定期活动肢体，进行功能熬炼。休克的护理常规【定义】休克指的是各种缘由导致的有效循环血量锐减，组织和器官灌注不足，微循环淤滞，从而使重要器官受损，出现一系列全身反应的病理综合征。【视察要点】1 .视察神志变更。2 .视察脉搏、血压、呼吸、心率、心律、血氧饱和度与血气分析变更，3 .视察指端温度和色泽。4 .视察尿量变

14、更。【护理措施】1 .执行危重患者护理常规。2 .备齐各种急救药品与物品，协作医生进行抢救。快速建立至少两条以上静脉通路，以备抢救用药。3 .肯定卧床休息,取平卧位或中凹卧位,避开不必要的搬动。4 .保证供氧，正确赐予氧疗，视察病人呼吸SPC变更，并视察氧疗效果C5 .保持呼吸道通畅，必要时建立人工气道行机械通气，进行气管内吸痰，视察痰液的颜色、量、性状。6 .严密视察血流淌力学变更（心率、血压、尿量、CVP.SVo?、乳酸、血气分析、末梢血管充盈时间等）7 .留置尿管，严格记录每小时尿量与性质。8 .视察病人意识状态变更.留意病人皮肤湿冷状况,必要时加盖棉被。9 .做好各项基础护理，预防压疮

15、、坠积性肺炎、尿路感染等并发症的发生。10 .加强特别用药的护理，如血管活性药物.留意维持循环稳定，并视察药物效果。11 .必要时赐予心理护理，减轻其恐惊或焦虑程度。瘢痫持续状态护理常规【视察要点】1 .亲密视察患者生命体征、瞳孔、意识、面色与血氧饱和度。2 .视察发作类型、部位、持续时间、间隔时间与发作时的症状表现和发作后状况。3.检测动脉血气、血生化、维持内环境的稳定。4 .精确视察记录出入运，视察尿液的颜色和量，正确推断患者血容量状态。5 .检测药物反应：静脉注射安定、氯硝安定对呼吸.心脏均有抑制作用，故注射时应严密视察呼吸.心跳.血压等状况。【护理措施】1.随时打算好各种抢救药品和物品。2 .保持气道通畅.平卧时头偏向一侧,与时清除口.鼻腔内分泌物，防止口腔分泌物吸入肺内，发生吸入性肺炎。呼吸困难时遵医嘱给于氧气吸入，发觉病情变更应与