临床小经验简单分享(必看).docx

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1、临床医师共享很好用的实战阅历1）刚参与工作时，每次看到呼吸衰竭患者，总感到他们的颜面很特殊，浮肿、呼吸困难、急促、两眼炯炯有神心中很是纳闷，有一日,老教授查房，自言自语道:“水汪汪的眼睛,呼吸衰竭,C02潴留”，一句话令我眼前敞亮。2）曾接管一位肺部感染患者，10年前曾有肿揄手术史（具体什么肿痛记不清了），入院治疗2周，症状基本缓解.，唯有血象IYBC始终在11000-13000之间徘徊，找寻别的缘由没有结论,恰好科里有患者请上海中山医院专家会诊,顺便请专家看看,汇报病史,检爸病人后，教授发言道：患者状况很好的，长期服用激素病人，血象可以上升的。一句话令我无地自容，这么简洁的道理我怎么没有想到

2、呢？（患者自手术后长期服用激素5mg11）记忆太深刻了。3）还是一位呼吸衰竭合并肺性脑病患者，病情危重，在住院治疗过程中又合并心衰，真是经验了辛万苦，最终将病人从死亡线上拉了回来。住院治疗3周，最终可以出院了。在出院前一天，病人还在病房里快乐的漫步，但其次天早上查房，患者又出现呼吸困难症状，连忙再次加用呼吸兴奋剂和别的相关药物，是我药物减量太快还是别的因素？百思不得其解。恰好另家医院同行来院办事情，中午共餐时提及此事，同行笑道：你想的太困难了，这样的气候他确定受不了的！我的眼前豁然开朗病人出院当天气温骤降近10度，缘由就这么简洁！忍不住我敬了同行3杯酒。4）几天前在急诊室值班,抬来一个拔牙后流

3、血不止的病人。病人面色苍白，明显的贫血貌。抓紧补液，对症处理。半个小时后出现抽搐。当时查双侧巴氏征阳性，而且神志不清。做CT有陈旧脑梗死。一起值班的一个大夫说了一句：查个血糖吧。结果出来了：1.8mmo1.1.5）在神经内科进修时，两个主治医生，一个副教授管一个从消化内科转来的脑梗塞病人，一个很胖的老太太。梗塞症状渐渐好转了，但病人每次查房都说累，当时都认为是肥胖，梗塞后肌力未熨原，就没做处理。没过几天，俺转心血管了，听说那病人也转心血管了，心衰。晕.原来病人始终主诉疲乏，是慢性心衰的表现。6）曾在读书的时候老师讲过一病例，一大口呕血的病人送到急诊科，请消化内科，年轻人，没腹部症状，解除，请耳

4、鼻喉科，解除，请呼吸内科，解除在急诊科几乎搞了一个半小时，惊动了我们的副厅级的院长，还是手足无措.真是那个惨啦，病人家属都烦了，还在时时常大口呕血，最终一进修医生说了一句，要不请口腔科会诊一哈.当时还遭到值班医生的讪笑，但也没方法了啊，还是请了.其结果是一颗蛀牙脱落，牙槽出血，口腔科用了2分钟就搞定了.那个真是惨啦，堂堂1300张床的教学医院，全国百佳医院，三甲医院，*高校二附医院，丑丢尽了7）在心血管进修大查房时，老教授给俺们讲了个可怕的故事“一个优秀的医学生毕业了，在心血管独立值班了，晚上，个病人心率快，呼吸困难，他去看了，听诊肺部无啰音，就没处理，视察病情。很快，病人双肺出现大量湿啰音，

5、咯粉红色泡沫痰，急性肺水肿。抢救，病人还是死了。后来处理这件事，他说教材上说，急性肺水肿布.大量湖啰音的.最终他没能留在该医院，调走了。”听得俺冷汗宜冒，换了是俺，也不会当时就诊断急性肺水肿，马上处理啊。怕了8）有一次收住一老年慢性堵塞性肺疾病，慢性肺源性心脏病患者。经治疗后肺部干部性啰音好转，但患者嗜睡，呼吸浅缓，PC02=5011unHg.按肺性脑病治疗后，血气分析复原好转。但下肢浮肿无明显缓解，几天后患者昏迷，头颅MRI,心电图，心肌的谱均正常弄了好久，后来主任说查一下甲状腺功能.结果系甲减，替代治疗后,病人醒悟，真受启发9）读探讨生期间近口在胸外科值班。一名食管癌术后2天的病人，术后始

6、终很平稳，胃肠减压（通过右鼻孔）引出暗红色血液。量也不多。有咳嗽，但无咳痰带血，也无咯血。夜间突然出现咯血，为鲜红色带泡沫血痰。胃肠减压量2小时增加了200多亳升。血性液颜色较为簇新。左鼻孔出血，也为鲜红色血液。我在这方面也没阅历，静点了止血药，正迷惑于病人是呕血，还是咯血，病人还是出血不止。家属反复来找我去看，我马上打电话请示了那个治疗组教授，我当时并没有说鼻孔也出血，教授首先考虑是吻合口出血。于是急诊行胃镜检查。结果吻合口及残胃没有活动性出血。没有阳性结果，我发蒙了。值班一名老护士跟我说，病人能不能有鼻出血。下胃管时，很费劲”我马上醒悟，急请耳鼻喉科会诊，结果发觉是后毋道出血。赐予填塞止血

7、。血很快就不出了。其次天早上交班，主任还表扬了我，说我视察细致。我得感谢那个护士。没有她一句话提示，我还在发蒙呢10）很多年以前到一位上司家串门，主家母亲已经是八十多岁的人了，坐在那里，言语不是很清,一些举动大家没有留意。大家玩耍闲时谈论家人，此时一位上级大夫说道，老人“脑梗”。起先大家没有反过神来，再一看老人，口角好像有涎液流出，口角细致的看的确有点歪,一些神经体症已经是明显了，到院CT证明上级的诊断。就是大家不留意的时候，老师这么一眼就看出病，说明阅历和学识，视察实力。对我自发很大，以后我也有些一眼技能。一些阅历特殊对大家有用。我的一位老师说，腹痛重，碾转担心，活动常见的患者不行怕，一般都

8、是不会危害生命的疾病如结石、阑尾炎等，假如是宁静腹痛的，并且面色萎黄的可能是危症，如心梗或是夹层。的确临床上就常用上。H）病房有一位老年晚期肿病患者（VM）,近几日出现咳嗽气急症状,胸片示右上叶大片感染灶,立刻予主动抗感染。两天后气急突发加重,脸色疮白，大汗，伴咳带红色血丝白色粘痰，血压155/88,心率160,要后仰半卧位，双下肢无水肿，考虑为急性肺部感染诱发急性心衰,经强心利尿扩血管吸氧，吗啡降氧耗，甚至无创通气都用了，还是没有缓解，本身就是晚期患者，就和家属谈话也准备放弃，这时一位护士嘟喏了一句“达美康有没有停”，才想起患者原有糖尿病，始终在用达美康，病情加重胃口差了药却没停，抓紧查血触

9、1.1.mmo1./1,还是用了大量激素后，背心直冒汗。患者是两天后才去世的，总体病情是无法挽回的，但心里仍内疚。12）刚工作时到肾科轮转，管一个肾功能衰竭靠透析维持生命的七十多岁老年人，每天晚匕发心衰，当班的医生量血压都在180/100mmHg以上，心率快，患者端坐呼吸。每次给他静脉泵入硝酸甘油，症状缓解都不明显。大家觉得是肾衰后水负荷过重引起的心衰。有次早晨给患者体检数脉搏时发觉桃动脉感觉象猫喘样，当时我不知道是何缘由，就将这种现象汇报给了主任，主任忙叫护士用绷带扎紧梯动脉,患者住院期间再也没有发心衰了。原来是以前透析用的动静脉痿闭合后右开放了。13）毕业不久，在内科急诊工作，有一70岁老

10、年男性患者，述关节难受，低热。体检见双侧腕关节红肿，上肢散在皮下结节，诊为风湿性关节炎。翌日偶杏房时见有呼吸科主任来看熟人，偶请他顺便看过该病人。主任问过病史及目前考虑疾病后向偶，见过70岁才发的风湿性关节炎吗？一语惊醒，敢紧查胸片，中心型肺癌。是肺性骨关节病。14）前几年一急性心梗病人,胸痛厉害，赐予吗啡多次镇痛,后出现气促,端坐呼吸,双肺哮鸣音，号虑心梗合并心衰，主动治疗病情却越来越重,手足无措之时一病人家属说患者年轻时也这样过，茅塞顿开,吗啡诱发支气管哮喘，地米20mg搞定.15）休克抢救时，没关系盯着心电监测上的指标用药，确定要留意患者的酸碱失衡！一一这是俺自己总结的，虽然是很简洁的道

11、理，但在转科过程中真是觉得这一点很简洁被忽视。呼吸科大夫关注血气，其他科就不那么重视了。而在休克时，代酸的严峻影响不言而喻，刚好订正，会有很大转机。曾经一个患者血压持续下降，多巴胺、间羟胺等升压药简宜干脆往里灌了，还是不行，医师家属都准备放弃了，血气回来，严峻代酸，碳酸氢钠100,100进了几次都不行，后来壮起胆子，碳酸氢钠大量运用，然后，奇迹出现了，血压渐渐回升了，代酸订正了，对升压药才能敏感。16）最近床上有个老奶奶,COPD,肺性闹病昏迷入院，予气管插管、机械通气后好转转出R1.CU,发觉右下肢红肿，考虑其在RICU期间静脉输液引起的静脉炎，且患者本身有下肢水肿，仅予硫酸镁热敷，始终不见

12、好转。请皮肤科会诊：典型的丹毒，且患者有足癣。然后一摸皮肤，果真局部皮温增高；让患者脱下袜子一一“脚气”暴露无疑。按丹毒予抗生素治疗并行理疗后好转出院。从这一小事，我觉得凡事都不能想当然！17）这是几年前的事了.一个有机磷中毒的病人突然发觉吐的痰（或者是唾液）是兰色的，上前视察果真卫生纸上的痰都是淡兰色.但吐在毛巾上的却是白色的.不解.幸中学化学学问尚记得一点.那时医院不知何故没有氯磷定，只有解璘定，又名碘解磷定.是不是碘和淀粉反应做的怪呢？马上找来患者用的卫生纸和残余的解磷定液,原本洁臼的卫生纸和透亮的解磷定液遇到一起马上呈现出美丽的天兰色.原来卫生纸厂家为了增加卫生纸的吸湿性在上面添加了含

13、淀粉的成份.18） 一口到凌晨被叫到外科会诊：呼吸机反复报警！到达以后经过亲密检杳，无论呼吸模式以及呼吸机管道未见明显异样，可是患者血氧监测有渐渐下降趋势。实在搞不明白就给上级医生打了电话，上级医生说：问护士是不是赐予气囊放气了么？我一看，苍夫，原来护士早晨赐予气囊放气后忘了充气！19） 一日夜班，有个患者胸闷气短口唇手指发知，端坐呼吸呼吸急速不能活动做检查，赶上床头照也坏了，问病史下午做过胸穿,按急性肺水肿治疗无效，请示带班主任主任查体背部触诊皮下气肿，原来胸穿扎破了肺子20）一位当地医院诊断为肝硬化原发性肝癌患者出现“呕血”,考虑食管-胃底静脉曲张或急性胃黏膜病变出血，在当地医院保守治疗无

14、效,以消化道出血”急诊转入我科.入科后值班查体时发觉患者吐出”的血特别簇新,且小量持续的呕吐”.向主任汇报，主任指示”细致检查口腔”,结果发觉患者右侧扁桃体H度大,表面糜烂大面积渗血,急请五官科会诊.初诊扁桃体出血-扁桃体癌?”，遂行手术治疗.术后血止.病理:扁桃体癌.体会：阅历主义要不得.21）曾收了一位56岁女性患者，来时精神萎靡，面色苍白，皮肤可见较多的色素镇静斑，F1.诉28岁有流产大出血史，（怀孕3月）当时血色素剩三克左右，我当时考虑有无席汉综合症，后来主任查房说了一句话：流产不引起席汉，最终患者经检查是糖尿病肾病和糖尿病所致的皮肤变更。席汉的发生是由于妊辰后期各种激素水平上升，垂体

15、代偿性增大，并受到四周骨性结构限制，大出血时缺乏侧枝循环所致。孕3月垂体还没有增大，所以流产不会引起席汉，这句话记忆较深刻，与大家共享！22）实习时，一个组的同学在一起，我在急诊他正在呼吸科。碰上一名30岁的患者昏迷，大小便失禁，我正考虑脑梗塞，他来了一句：“病人挺胖的，还打鼾。”一下提示了大家。脑Ct果真没事，sao2才60,床旁彩超提示肺心病。原来病人打鼾多年，已经OSarS合并肺心病、呼吸衰竭导致脑缺氧大小便失禁啊23）抢救有机磷中毒时阿托品中毒的例子。一日，急诊送来一年女性，家属说喝了一大碗敌敌畏。急诊常规洗胃后静脉注射阿托品Iomg后收入院。入院后见病人无阿托品化，接着用阿托品IOn

16、Ig,q2h静脉注射，结果病人渐昏迷。考虑阿托品用量不足，增加剂量至25mg,q1.5分钟，患者出现高热，抽搐，考虑阿托品中毒，减量后患者渐醒悟。问其所喝量，谓一小口而已。阅历：1、不要过分信任家屈供应的状况，患者醒悟的话，尽量向其采集资料，再向家属求i正，必要时向患者交待厉害关系，2、要留意药物的个体耐受差异，状况不明时要反复斟酌，分析全部可能的缘由，不要一条道走到黑。24）明天我一个病人要出院了。83岁的老年痴呆患者，有多年脑梗、心梗、COPD病史。常年瘫痪卧床，神志不清。这回因喘息1周入院。1周未解大便。查体不协作，满肺哮鸣音，心脏普大，下肢重度凹陷性水肿。协助检查提示胸腔腹腔积液，低钠低蛋白血症，血象上升。H然是根据肺部感染、心衰处理。抗感染3天后肺部呼吸音正常了，血象正常了，可精神越来越差，水肿越来越厉害始终到锁骨。没两夫血象又高起来，但肺上很干净，查体才发觉口腔渍疡很严峻。又抗感染