临床医疗质量评价体系与考核标准.docx

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1、急诊外科医疗质量评价体系及考核标准评价指标评价要点评价方法分值一、科室管理（50分）1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。1 .无非卫生技术人员从事诊疗活动。2 .全部在科室执业的医师、护士均已注册。运用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零。有名执业的医师或护上未注册的，当月质控考3 .执业医师、护士无超范围执业。4 .无虚假、违法医疗广告。评为零。发觉一起执业医师或护土超范围执业的，当月质控考评为零。8分2、建立健全各项5.卫技人员及床位比例符合医院规定的要发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零。规章制度和岗位求。不符合人力资源部规定职责。6、护士及床位比例符合医院规定的要

2、求。7、在一切医疗行为中无收受红包。8、在一切医疗行为中无收受回扣。要求的酌情扣分。不符合护理部规定要求的酌情扣分。凡出现此类状况此，当月质控考评为零。凡出现此类状况此，当月4分7分3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。4、制定本科室突发事务，应急预案（医疗和非医疗事务）及医疗救援任务。1 .科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗平安的核心制度，内容包括：首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例探讨制度，死亡病例探讨制度，会诊制度，危重病人抢救制度，手术分级制度，术前探讨制度，处方制度，查对制度，病历书写基本规范及管理制

3、度，转科、转院制度、临床用血审核制度，临床药事管理制度，交接班制度等。2 .本岗位的工作人员熟知其工作职责及相关规章制度。重点是中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国传染病防治法、医疗故事处理条质控考评为零。科室规章制度、岗位职责不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少条扣1分。每月随机抽查医护人员12名，不熟识相关制度者，酌情扣分。发觉医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，酌情扣分。无相应预案不得分。6分4分例、医院工作制度、突发公共卫生事务应急条例、医疗废物管理条例、中华人民共和国护上管理方法，以及抗菌药物临床应用指导原则、处方管埋方法、医师外

4、出会诊管理方法、麻醉药品和精神药品管理条例、医院感染管理方法九1.医务人员在临床的诊疗活动中能遵循及其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。1.制定有本科室突发事务应急预案和医疗救助预案。2,有相关部门或上级主管部门的联系渠道。无联系渠道酌情扣分。评价指评价要点评价方法分标值5、建立卫生专业】、科室有专业技术人员梯无科室梯队建设目标、制3分技术人员梯队建队建设目标、制度和实施措度和实施措施的酌情扣4分设制度、接着教施。分。化制度并组织实2、科室有专业技术人员接无科室接着教化培训目4分施。着教化的培训支配和实施标和实施目标的酌情扣6、学科带头人的目标。3、每年对本科室专业技术人

5、员的专科技术、科研、接分。未进行考评的不得分。5分5分专业技术水平领先。着教化进行考评。1 .学科带头人具备担当省级以上（含省级）接着教化项目的实力。2 .学科带头人在本专业省级以上（含省级）学术组织任委员以上职务。未达到规定要求的酌情扣分。未达到规定要求的酌情扣分。二、门诊医疗质量及持续改进1、科室严格执行门诊医未按规定执行者不得分，7分（100分）疗工作管理规定听从门诊不听从门诊部支配者视101、依据工作量及部统一支配。其情节轻重，酌情扣分。分需求，合理支配2、门诊医师按时上班，坚发觉不按时出诊，套排，专业技术人员，持专家门诊，不套排，不随顶替者不得分。5分提高门诊确认实意停诊，不随意顶替

6、，更不5分力，保证门诊诊允许进修生、实习生上门未严格执行者视其状况疗质量。诊。酌情扣分。153、严格执行首诊负责制，无监督措施不得分，监督分门诊会诊制。不到位视其状况酌情扣4、对门诊医师“合理检查，分。5分合理治疗，合理用药”有详无相关预案及措施不得10细的监督措施。分。分2、门诊医疗文书5、做好等待就诊病人出现9分书写规范。病情变更的抢救方案和急未达到比例者不得分。9分救措施（有突发意外紧急状发觉医师擅自离岗者不3、严格执行传染况的处理预案及完整抢救得分。10病预检分诊和报物品配备）。不符合书写规范酌情扣分告制度，符合医6、副高以上职称门诊所占分。5分院感染限制要比例260%。不符合书写规范

7、酌情扣求。7、在病人外出检查未归时，医生不能擅自离岗。1、门诊病历书写规范，符合要求。2、门诊处方及检查申请单书写规范，符合要求。1、执行中华人民共和国传染病防治法疫情报告刚好精确并有登记。2、严格遵照预检、分诊制度，发觉传染病或疑似传染病患者，肯定到指定隔离室诊治，并做好必要的隔离和消毒。3、在实施标准预防的基础上，依据门诊病人就医特点以及疾病不同的传播算途径实行相应的消毒隔离措施。4、全部工作人员在接诊过程中必需严格执行无菌操作规程并做好自我防护。分。未刚好上报疫情者不得分。未严格遵照预检、分诊制度，酌情扣分。未执行好消毒隔离措施，酌情扣分。未做好无菌操作，酌情扣分。5分5分三、急诊医疗质

8、量及持续改进（50分）1、依据工作量及需求，合1、科室严格执行急诊医疗工作管理规定未按规定执行者不得分，不听从急救中心3分评价指评价要点评价方法分标值理支配专业技术听从急救中心统一支配。支配者视其情节轻重：，酌8分人员，提高急诊2、急诊医师按时上班，不情扣分。确认实力，保证套排，不随意停诊，不随意发觉不按时出诊，套排，4分急诊诊疗质量。顶替，更不允许进修生参及顶替者不得分。3分急诊工作。未严格执行者视其状况5分3、严格执行急诊首诊负责酌情扣分。制。一旦发觉不合理行为，不2分2、急诊医疗文书4、对急诊医师合理检查，得分。3分书写规范。合理治疗，合理用药”有详3分细的监督措施。不符合规定者不得分，

9、未4分3、严格执行传染5、专科会诊必需由住院总在规定时间内到达现场病预检分诊和报医师或主治以上医师出诊，者视其状况酌情扣分。3分告制度，符合医应在接到电话10分钟以内无交接班记录者不得分。院感染限制要到场。不符合书写规范酌情扣3分求。6、做好急诊交接班工作，分。有交接班记录。不符合书写规范酌情扣3分4、急诊患者留观诊疗原则。1、急诊病历书写规范，符合要求。2、急诊处方及检查申请单书写规范，符合要求。1、执行中华人民共和国传染病防治法疫情报告刚好精确并有登记。2、严格遵照预检、分诊制度，发觉传染病或疑似传染病患者，肯定到指定隔离室诊治，并做好必要的隔离和消毒。3、在实施标准预防的基础上，依据急诊

10、病人就医特点以及疾病不同的传播算途径实行相应的消毒隔离措施。4、全部工作人员在接诊过程中必需严格执行无菌操作规程并做好自我防护。】、急诊患者留观指征驾驭合理。分。未刚好上报疫情者不得分。未严格遵照预检、分诊制度，酌情扣分。未执行好消毒隔离措施，酌情扣分。未做好无菌操作，酌情扣分。指征驾驭不合理者酌情扣分。无治疗方案者不得分。无急诊留观病历者不得分，病历书写不符合要求者酌情扣分。2分2分2分2、制定留观患者的诊疗方案。3、建立急诊患者留观病历，留观病历书写符合要求。四、病区医疗质量及持续改进（250分）1、由具备执业资质的医师、护士,依据制度、程序及病情评估结果为患者供应规范的服务。2、由上级医

11、师负1、病区执行三级医师负责制度.2、一般患者入院后由当班医师和护士接诊，并依据病人病情确定初步诊疗和护理支配,并在2小时内执行。3、紧急重病人入院后当班医师和护士马上进行初步评估，马上通知上级医师到达现场处置，确定初步诊疗未执行三级医师负责制度不得分。未在规定时间内执行的酌情扣分。未按规定刚好进行处置的视其状况酌情扣分。未按规定执行的不得分。未成立抢救小组的不得10分10分10分20分责评价及核准住院诊疗（药物、手术/介入、康复）支配/方案的相宜性，并记入病历。方案，并马上执行。1、一般病人应在48小时内有主治医生评估结果及诊疗方案，72小时内应有副主任医师评估结果及诊治方案，并逐步实施。2

12、、危重病人应成立相应抢救小组，并由副主任医师及以上职称者担当组长，随时记录病人病情变更，刚好调整治疗方案。3、在72小时内不能确认的患者，科室应进行疑难病例探讨，确定诊治方案，并加以实施。分。未随时对病情变更进行记录的酌情扣分。科室未进行疑难病例探讨的不得分。20分20分评价指标评价要点评价方法分值4、急诊手术必需请示二线未按规定执行的不得分。153、应用临床实践指南和临床路径指导临床诊疗工医师，查看病人确定治疗方案，方能执行。1、依据病人临床特征，协无诊疗路径的不得分，诊疗秩序混乱的不得分。分20分作；应用临床路助检查及初始诊疗效果，确未能落实相应核心制度径使诊疗流程标定病人下一步诊疗路径，

13、依的，视其状况发觉一条未30准化。据专业特点，尽力达到诊疗流程的标准化。2、执行临床路径的过程中必需遵循相关医疗原则，特殊是核心制度必需落实。交接班制度：实行晨交班制，每日应有值班医师及当班医师对病区患者进行交接，并有记录。危重病人及当日手术后病人应实行床旁交班。查房制度：入院2小时内应有住院医师查房，48小时内应有主治医师查房，72小时内应有副主任以上职称医师查房：住院医师随时查执行的该项不得分。对核心制度落实不到位的，视其状况酌情扣分。分4、严格执行病历书写基看病人，主治医师上下午各查看一次，危重病人随时查存。副主任以上职称医师每周至少查房1次。住院总医师执行夜查房，周末应有主治医师及以上职称医师查房，节假日应有副主任医师及以上职称医师查房。疑难病例探讨制度：对诊断不明的病例，应进行疑难病例探讨，由副主任医师及以上职称医师主持。术前探讨制度：择期手术应进行术前探讨；对于疑难、困难等可邀请相关科室参及，应在副主任医师以上职称医师主持下进行。手术分级制度：病房严格执行各级医师手术分级制度管理。会诊制度：急诊会诊随请随到，应在10分钟内到达未在规定时间内完成在相应记录的，视其20分现场，平诊会诊应在48小时内完成；会诊医师应支配本科室住院总及以上职称医师会诊。转科、转院