妊娠糖尿病杨慧霞.ppt

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1、|广泛筛查及时诊治，广泛筛查及时诊治，GDMGDM发病逐渐升发病逐渐升高高 。|重视重视GDMGDM孕期管理孕期管理, , 严密血糖监测和严密血糖监测和控制，围产儿结局明显改善。控制，围产儿结局明显改善。|GDMGDM发病机制研究发病机制研究 ( (经典经典IRIR、细胞因子参与、基因多态、细胞因子参与、基因多态性等）性等） 后代后代近期近期巨大儿、产伤巨大儿、产伤 低血糖、低血糖、RDSRDS远期远期肥胖肥胖 IR & IR & 青少年糖尿病青少年糖尿病 1/3 1/3 后代后代1717岁岁-IGT, type 2 DM-IGT, type 2 DMSilverman et al: (Dia

2、betes 1998;21(Suppl 2):142-149)孕妇孕妇 Preeclampsia Preeclampsia C-sectionC-section远期糖代谢异常远期糖代谢异常2 2型糖尿病、代谢综合症型糖尿病、代谢综合症( (累积发生率为累积发生率为 22% - 60%)22% - 60%)19811981年年20032003年年 糖代谢异常组先兆子痫：糖代谢异常组先兆子痫： 12.6% 12.6% 同期先兆子痫发生率：同期先兆子痫发生率： 8.09%8.09% DM DM：34.9%34.9% GDM GDM：11.9%11.9% GIGT GIGT： 6.9% 6.9% （P

3、0.01P0.01） 杨慧霞等杨慧霞等 中华妇产科杂志中华妇产科杂志 2005,92005,9期期|感染感染 ：阴道炎：阴道炎(VVC)(VVC)、泌尿系感染、泌尿系感染、宫内感染等宫内感染等|酮症、严重者酮症酸中毒（酮症、严重者酮症酸中毒（DKADKA）|早产早产|羊水过多羊水过多|胎儿发育受限（胎儿发育受限（FGRFGR） 主要见于孕前主要见于孕前DM,DM,尤其尤其DNDN， 少数饮食限制过度。少数饮食限制过度。 |DKADKA是可危及孕妇、胎儿的产科是可危及孕妇、胎儿的产科严重合并症。严重合并症。|DKADKA发病主要原因为糖尿病患者发病主要原因为糖尿病患者胰岛素绝对或相对不足，糖代谢

4、胰岛素绝对或相对不足，糖代谢紊乱加重，出现脂肪分解加速，紊乱加重，出现脂肪分解加速，经过肝脏氧化形成酮体，在血中经过肝脏氧化形成酮体，在血中积聚而发生代谢性酸中毒。积聚而发生代谢性酸中毒。|孕期孕期1 1型糖尿病比型糖尿病比2 2糖尿病及糖尿病及 GDMGDM者更易发生者更易发生DKADKA。 50%50%以上以上GDM 2GDM 2型型DMDM| 2002 2002年美国学者年美国学者Catherine Catherine 等等 2828篇文献篇文献(1965-2001(1965-2001年年) )进行进行MetaMeta分分析析 GDMGDM患者将来患者将来2 2型糖尿病的累积发病型糖尿病

5、的累积发病率为率为2.6%-70% 2.6%-70% (Diabetes care, 2002) (Diabetes care, 2002) | 近十年发表近十年发表GDMGDM随访的文章进行随访的文章进行分析，分析，GDMGDM远期发生糖尿病总的相对远期发生糖尿病总的相对危险度增加危险度增加6.06.0（95%CI 4.1-8.895%CI 4.1-8.8）致畸、流产致畸、流产胎儿高胰岛素血症胎儿高胰岛素血症产妇、子代代谢异常产妇、子代代谢异常不同时期血糖升高对胎儿影响不同时期血糖升高对胎儿影响孕前孕前/早孕早孕中、晚孕中、晚孕远期远期胎儿畸形与早孕期血糖升高有关胎儿畸形与早孕期血糖升高有关

6、 孕前、早期控制正常，胎儿畸形孕前、早期控制正常，胎儿畸形明显减少。明显减少。DMDM孕妇胎儿畸形高达孕妇胎儿畸形高达4%12.9%;4%12.9%;GDMGDM孕妇伴空腹血糖增高者孕妇伴空腹血糖增高者, ,为为4.8%4.8% 空腹血糖正常，仅为空腹血糖正常，仅为1.2%1.2%Sheffield : 糖尿病类型与胎儿畸形糖尿病类型与胎儿畸形 (2687例例DM或或GDM) ：|GDM A1和正常孕妇和正常孕妇:1.2%:1.2%、1.5%1.5%|GDM A2GDM A2与与DMDM并妊娠并妊娠:4.8%、6.1% (Obstet & Gynecol, 2002)常为多发畸形常为多发畸形主

7、要畸形种类有主要畸形种类有: :（1 1）心血管系统）心血管系统, ,如大血管错位如大血管错位, , 单单心室等；心室等；（2 2）中枢神经系统，无脑儿、脑脊）中枢神经系统，无脑儿、脑脊膜膨出；膜膨出；（3 3）消化系统，肛门或直肠闭锁，）消化系统，肛门或直肠闭锁，以及肾发育不全、多囊肾；以及肾发育不全、多囊肾；（4 4）肺发育不全，内脏逆位。）肺发育不全，内脏逆位。（5 5）骨骼畸形，常见于尾骨退化综）骨骼畸形，常见于尾骨退化综合症。合症。E Em mb br ry yo o-F Fe et tu us sDeliveryDeliveryPeriodPeriodOf exposure Of

8、exposure 1st trimester1st trimester2nd trimester2nd trimester3rd trimester3rd trimesterorganogenesisorganogenesisSpontanetous abortions Spontanetous abortions Early growth delayEarly growth delayCongenital anomaliesCongenital anomaliesMacrosomiaOrganomegalyCNS development delayChronic hypoxemiaStill

9、 birthBirth injuryBirth injuryA Ad du ul lt tObesityImpaired glucose toleranceDiabetes syndrome-XBehavior intellect deficit|胎儿高胰岛素血症，抑制肺胎儿高胰岛素血症，抑制肺IIII型细型细胞发育，表面活性物质释放减少胞发育，表面活性物质释放减少 NRDSNRDS增加增加（尤其未足月分娩）（尤其未足月分娩）|孕期血糖控制好、孕孕期血糖控制好、孕3838周后终止妊周后终止妊娠者娠者 19901990年美国年美国KjosKjos：新生儿：新生儿RDS RDS 极少极少不明原因的

10、胎死宫内：极少发生不明原因的胎死宫内：极少发生DMDM并肾病、视网膜病变孕妇易并肾病、视网膜病变孕妇易导致胎儿宫内发育受限导致胎儿宫内发育受限（FGRFGR）。）。糖尿病肾病孕妇，糖尿病肾病孕妇，FGRFGR发生率发生率达达21%21%。孕早期高血糖抑制胚胎发育孕早期高血糖抑制胚胎发育, ,胚胎胚胎发育落后。发育落后。合并肾病、视网膜等微血管病变：合并肾病、视网膜等微血管病变： 胎盘血管也常伴有异常如血管腔狭胎盘血管也常伴有异常如血管腔狭窄等，胎儿血流供应减少，影响胎窄等，胎儿血流供应减少，影响胎儿发育。儿发育。胎儿畸形存在。胎儿畸形存在。少数见于：饮食控制过度少数见于：饮食控制过度 ！|饮食

11、治疗原则饮食治疗原则|胰岛素用量：胰岛素用量： 除依靠孕妇血糖，结合胎儿除依靠孕妇血糖，结合胎儿大小大小 ( (尤其孕晚期胎儿尤其孕晚期胎儿ACAC） GIGT组组 GDM组组 DM组组 (N=634) (N=777) (N=79) 例数例数 % 例数例数 % 例数例数 %先兆子痫先兆子痫48 7.8# 68 8.8*25 31.6早产早产 46 7.3*# 81 10.4* 25 31.6巨大胎儿巨大胎儿 70 11.0 100 12.9 10 12.7羊水过多羊水过多16 2.5*# 47 6.0 8 10.1酮症酸中毒酮症酸中毒 0 3 4 近十年糖代谢异常孕妇合并症近十年糖代谢异常孕妇

12、合并症同期糖代谢正常孕妇先兆子痫发生率同期糖代谢正常孕妇先兆子痫发生率6.3%6.3%巨大胎儿发生率巨大胎儿发生率6.5%6.5%、早产、早产7.2%7.2% G IGT组组 GDM组组 DM组组 (N=643) (N=783) (N=78) 例数例数 % 例数例数 % 例数例数 %窒息窒息 14 2.2# 17 2.2* 8 10.3RBC 5 0.8*# 19 2.4 4 5.1低血糖低血糖 36 5.6# 57 7.3* 21 26.9RDS 3 0.5 5 0.6 1 1.3转诊率转诊率 60 9.3*# 160 20.4* 34 43.6近十年糖代谢异常近十年糖代谢异常新生儿合并症新

13、生儿合并症* *GIGTGIGT组与组与GDMGDM组、组、 DMDM组比较组比较 P0.05P0.05，* * * GDMGDM组与组与DMDM组比较组比较 P0.05P0.059 9例例 RDSRDS，除，除1 1例外均例外均3434周周|围产儿死亡围产儿死亡18例，例，PNM：11.9。|其中胎死宫内其中胎死宫内8例，新生儿死亡例，新生儿死亡10例。例。 胎死宫内者胎死宫内者 6例血糖未控制，例血糖未控制， 1例血糖控制不满意。例血糖控制不满意。GIGT组组 7.8 (5/645) GDM组组 11.4 (9/787) DM组组 49.3 (4/81)|糖尿病母亲子代肥胖症机会糖尿病母亲

14、子代肥胖症机会增加增加|巨大儿巨大儿1 1岁时，体重正常，岁时，体重正常，14171417岁出现肥胖岁出现肥胖|IGTIGT：36%36%（10-1610-16岁）；岁）；与与AF Insulin AF Insulin 水平相关；水平相关；成年后成年后2 2型糖尿病发病增多型糖尿病发病增多Prevalence of impaired glucose tolerance at 16 years ageDiabetic mothers vs controlsSilverman et al. Diabetes Care 1995; 18: 1178诊断相关问题诊断相关问题 High-riskNo h

15、igh risk首次产前检查确定有无高危因素首次产前检查确定有无高危因素首诊首诊50g GCT24-28周周50g GCT50g GCT异常，异常，OGTTGDMA1或或GIGT饮食饮食+运动运动监测无异常监测无异常孕孕40周终止周终止需要胰岛素治疗者需要胰岛素治疗者孕孕32周周NST，必要时羊穿，必要时羊穿孕孕39周引产周引产筛查正常者筛查正常者GDM与与GIGT诊断标准：诊断标准： 目前存在一些争议目前存在一些争议?2007年第四届妊娠合并糖尿病年第四届妊娠合并糖尿病 大会建议大会建议: HAPO的研究的研究 方法方法 空腹空腹 1hr 2hrs 3hrs NDDG 5.8(105) 10

16、.6(190) 9.2(165) 8.1(145)? 国内国内 5.6(100) 10.3(185) 8.6(155) 6.7(120)？ ADA(2001) 5.3(95) 10.0(180) 8.6(155) 7.8(140)？ ADA(2001) 5.3(95) 10.0(180) 8.6(155) WHO 7.0 7.8/11.2 _我院（我院（2004）和上海（）和上海（2005）研究显示：）研究显示：减少减少OGTT 3h-BG检测，不影响检测，不影响GDM诊断率。诊断率。不同的不同的OGTT诊断标准诊断标准GDM的治疗的治疗controversy OUTCOMEobesity?age?TREATMENT? Garner : Randomized controlled trial 300 cases（1997） Greene : 1000例例GDM RCT 490 intervention group 510 routine care group (N Engl J Med 2005;352:2544-2546) 糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠: :孕前监测、控制血糖孕前监测