生育保险待遇申请表（空白表）.docx

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1、生育保险待遇申请表（请正反双面打印）姓名证件类型有效身份证件号码或社保卡号码经办人姓名单位社保编号联系电话（可多此未就业配偈信息姓名身份证号码申请项目信息生育保险医疗费用产能检查发票总金额（元）：口生育情况口顺产口难产胎儿数个分娩时间：年月日发票总金额（元）：口终止妊娠（含宫外孕终止妊娠）怀孕未满1个月，医疗机构建议休假天怀孕4个月以上7个月以下口满7个月终止妊娠时间：年月日发票总金额（元）：口计生手术情况口流产时孕月（注:应以B超结果为准，如无B超结果的,以医生诊断为准.）取环口放环输卵管结扎或发通输精管结扎或史通施行计划生育手术时间：年月日发票总金额（元）：生育津贴分娩或施行计划生存手术时

2、间：年月日申请拨付账户（涂改无效）账户性质口个人口单位开户名开户行银行支行账号银行行号（仅单位填写）单位/个人意见（个人填写）本人已知悉填报须知内容，同意申报，并授权经办机构通过信息共享方式查询本单位/个人与办理生育业务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法,符合办理业务条件。本次办理业务的其他承诺与告知内容陈述如下：1.本人本孕次（年月日分娩/施行计生手术）符合国家计划生育政策。2 .未曾在其他地市申报（医疗/生育）待遇。3 .其他需承诺内容：本人签名：本人联系电话：填表日期：（单位填写）本单位已知悉填报须知内容，同克:申报，并授权经办机构通过信息共享方式查询本单位/个人与办理生育业

3、务相关的信息，承诺所提供材料与信息均真实完整合法，符合办理业务条件。本次办理业务的其他承诺与告知内容陈述如下：1.第位已与参保职工签订合法劳动合同，存在事实劳动关系.2 .用人单位已足额垫付生育津贴。3 .其他需承诺内容：单位经办人签名：单位经办人联系电话:单位名称（盖章）：烦表日期：温馨提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或衣其他手段骗取社会保险待遇的,属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为,将依法追窕刑事奏任.备注：1.有展工的个体工商户如没有单位印章的，可由经营者签名加盖指模替代.2 .本表由单位或个人填写.3 .如仅申请生育津贴，需填写“生育保险医疗费用”中有关情况（发票总金额一栏无需填写）。