极低热量饮食与2型糖尿病缓解2024（全文）.docx

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1、极低热啾饮食与2型糖尿病缓解2024(哈文)传统观点认为，2型糖尿病(type2diabetesme1.1.itus,T2DM)是不可逆的慢性进展性疾病，目前标准治疗方案虽然能有效控制血糖，但不足以阻止T2DM进展和胰岛0细胞功能衰退，或降低心血管疾病风险。近年来，越来越多的研究证实,T2DM缓解是可以实现的，强化生活方式干预、减重手术、胰岛素强化降糖是获得T2DM缓解的重要手段。面对全球T2DM患病率居高不下的严蛟形势，疾病缓解对个人、家庭和社会意义重大。在生活方式干预中，极低热量饮食(very1.owca1.oriediet,V1.CD)是一种安全有效的缓解T2DM的饮食干预措施C目前，国

2、内关于V1.CD与代谢性疾病防治的研究，尤其是其缓解T2DM的研究尚少,本课题组致力于限食疗法(极低热减限制)防治代谢性疾病多年，探索了极低热盘限制对我国T2DM患者糖脂代谢的近期及远期影响C为呼吁临床医师和患者重视T2DM缓解这一概念并推动V1.CD在临床上应用于合适人群，本文详细阐述了V1.CD在T2DM治疗领域的历史沿革、循证学证据及使用注意事项，倡导大家客观科学地看待、合理规范地运用这一高强度饮食治疗方式。一、V1.CD的概念和早期临床应用的安全性V1.CD是指每天摄入400800kca1.的一种低热豉饮食方案，蛋白质含屐0.81.5gkg-1.d-1.（理想体重），碳水化合物供能占5

3、0%左右，并添加适量必需版肪酸、维生索和矿物质。需要指出的是，总热量800kca1./d且碳水化合物30gd（供能比约为13%）的饮食，被定义为极低热量生酮饮食（very1.ow-ca1.orieketogenicdiet,V1.CKD）oV1.CKD,脂肪和蛋白质供能比增加，分别为44%和43%左右。V1.CKD与V1.CD虽都能引发机体生雨效应，但两者组分比例、临床应用、注意事项、长期效益均不同，本文主要针对V1.CD讨论。传统热量限制对肥胖患者的减近效果有限。20世纪50年代，有医师尝试V1.CD干预肥胖患者，因其能快速有效减重而引起关注。20世纪70年代中期，不少肥胖者推崇和选择这一减

4、重方法。当时使用的是含生物学价值较低蛋白质（添加了色氨酸的胶原或水解明胶）的液体蛋白质改良饮食方案，热审限制在300400kca1./d,因营养素不全面且缺乏医师指导和监督，有研究报道了不明原因的心律失常死亡。由此，这一饮食方案引起极大争议，长期使用下蛋白质热Ift营养不良和电解质紊乱可能与诱发QRS低电压和QTc前期延长，甚至恶性心律失常致猝死有关。此后，医师开始关注V1.CD中营养素的质值和平衡。20世纪80年代后，V1.CD过渡为每天提供400800kca1.,包含高生物学价值蛋白质和矿物质、维生索、微Gt元素，在医疗监督F正确使用在合适的患者中。最被认可和广泛应用的方式是全代餐V1.C

5、D,每天摄入40100g来源于奶、馈或豆类的高质肽蛋白，50100g主要为蔗糖、果糖、低聚果断的碳水化合物，以及少盘脂肪(通常5g)以确保必需脂肪酸的摄入，一些产品还提供约15g/d的可溶性纤维。全代筱V1.CD饮食的优点是易于准备，而且不需要选择食物。研究显示，经过改艮的V1.CD饮食方案，无论是全代餐还是普通食物形式，不会增加心律失常的风险以及与饮食有关的死亡发生风险，在适当的预防措施和密切监测下，V1.CD可以安全有效地用于肥胖伴或不伴T2DM患者。1.ookAHEAD研究主要负求人美国Wing教授认为，对于V1.CD,我们不应该弃之如履，而忽视其价值(Don*tthrowouttheb

6、abywiththebathwater)二、V1.CD应用于代谢性挨病，从肥胖到肥胖的T2DM20世纪80年代后，在改良并证实了V1.CD安全性的同时，阳续有研究探讨了V1.CD用于肥胖T2DM的疗效性1986年,Henry等证实,V1.CD(30OkCaId)干预36d可以安全有效地降低肥胖患者体重，并使肥胖T2DM患者血糖、血脂正常化。1991年，Wing等在一项饮食结合行为干预的研究中发现，干预2。冏，V1.CD较均衡饮食在干预结束时和1年后随访时空腹血糖、糖化血红蛋白(g1.ycatedhemog1.obinA1.e,HbA1.c)5降更显著，并能有效缓解肥胖T2DM患者的饥饿感，改善

7、情绪状态。随后澳大利亚学者Capstick等亦证实,V1.CD饮食通过增加胰岛素分泌,减少糖异生的底物,改善肥胖T2DM患者的血糖控制。我们课题蛆自2012年底开始关注V1.CD防治代谢性疾病,证实V1.CD可有效改善我国T2DM患者糖脂代谢指标，增加胰岛索敏感性和一相胰岛索分泌能力，旦超重/肥胖者获益更大。V1.CD实施过程中才可能出现一些不反应，尤其是在全代春流质饮食的早期阶段，包括口干、便秘、头痛、头晕、乏力、唾眠问题、月经不调和脱发等，多数会拽慢缓解或在恢复正常进食后缓解。上述研究初步证实，在医师的诬慎监督下，V1.CD能安全有效地应用于肥胖或肥胖的T2DM患者，显著减轻体重，降低血糖

8、血脂，改善胰岛素敏感性和胰岛素分泌功能，减少患者的口胰岛素使用剂量，减少降糖药物的种类和数处但它们几乎全为小样本探索性研究（样本量840例），且在机制层面未进行阐稀。到21世纪初，V1.CD用于治疗肥胖T2DM的研究进一步深入，尤其是具有代表性的DiRECT里程碑式研究，正式将V1.CD推入广大医师和患者的视野。三、缓解证据积累，推动T2DM治疗目标的革新早前不少研究虽已证实V1.CD用于肥胖T2DM的安全性和有效性。但以T2DM缓解为目标，将V1.CD用于T2DM的一线治疗，英国的Tay1.or教授是先行者和推动者CTay1.or教授受代谢手术缓解T2DM的启发：在代谢手术术后早期，体重尚未

9、明显下降，但空腹血糖已经急剧下降，由此推测，极低热成限制能否像代谢手术一样逆转T2DM。发表于2011年的Counterpoint研究是对V1.CD能否缓解T2DM的首次探索。研究纳入11例病程在4年以内的肥胖T2DM患者，600kca1./d饮食干预1冏后即观察到空腹血糖快速降低到非糖尿病水平，空腹血浆膜岛素和甘油三酯显著降低，体重较基线减轻4%,胰腺和肝脏脂肪含量降低30%。干预8周后，V1.CD使受试者减重15kg,其中去脂体重减轻约2.6kg,而体脂肪减轻约12.7kg,肝脏脂肪含量下降70%,73%受试者空腹血糖维持在非糖尿病水平。2016年，Tay1.Or教授团队进行了更大样本、更

10、长期的Counterba1.ance研究，将研究对象扩大为病程0.5-23.0年的T2DM患者，V1.CD方案完善为：8周V1.CD液体代餐（624-700kca1./d）,2周固体饮食恢史，随后6个月结构化及个体化体重维持。与CoUnterPoint研究相似，部分受试者空腹血能在7d后迅速降至非糖尿病水平；8周后87%病程较短者（4年）达到非糖尿病空腹血糖水平，但病程较K者（8年）仅50%达到非糖尿病空腹血糖水平；在6个月的体重维持阶段中，约40%V1.CD受试者实现糖尿病缓解（定义为恢复固定饮食后空腹血糖7mmo1.1.）0且基线时患有高血压的17例受试者中有8例因为血压得到改善而减少了降

11、压药物的剂量。比较缓解者和未缓解者发现，病程较短（4年）、基线空腹血糖和HbA1.c水平较低、第一时相胰岛素反应恢复者更易实现缓解。在Counterpoint和Counterba1.ance研究基础E,Tay1.or教授团队进行了长达24个月随访的糖尿病缓解临床试验（DiRECT）。他们在49个初级医疗机构选取306例病程6年以内的T2DM患者，既往未接受过胰岛素治疗，体重指数27-45kgm2,V1.CD干预方案包括3个阶段：（1）全代替阶段：每日液体配方代餐，提供825853kca1.d,持续35个月（基干个体化减重目标）；（2）食物恢复阶段：逐步过渡到正常食物并增加每H热量，持续68周，

12、调整个体化热收摄入以维持体重减轻；（3）体重维持阶段：24个月个性化体重维持项目，包括每月1次随访。12个月时，干预组46%处于T2DM缓解状态（定义为在停用所方降糖药物至少2个月后HbA1.c6.5%）,平均减重10kg。24个月时，干预组35.6%受试者仍处于T2DM缓解状态。在达到缓解的受试者中，70%减重超过15kg.安全性方面，干预组严重不良事件发生率低干对照组（干颈组11例受试者发生15次，对照组19例受试者发生25次），干预组中有1例受试者发生胆结石和腹痛，被认为可能与干预有关。DiRECT后续研究显示，V1.CD干预后T2DM缓解的主要机制是肝脏、胰腺脂肪沉积改善，胰腺形态和功

13、能得以恢复。随后，来自卡塔尔的糖尿病强化饮食和增强代谢干预（DiabeteSInterVCntiOnAccentuatingDietandEnhancingMetabo1.ism,DIADEM-1）研究是中东地区首个研究V1.CD对T2DM缓解影响的临床试验。研究招募了M7例1850岁的超重成人T2DM患者，体重指数27kgm2,病程3年（平均21.2个月）。糖尿病缓解标准为HbAIC6.5%,至少3个月不使用降糖药物,与DiRECT研究不同的是，DIADEM-I设有更为严格的“血糖正常”目标，即HbAIC5.7%,至少3个月不使用降糖药物。受试者随机分为两组：V1.CD干预组接受12周800

14、820kca1./d液体配方全代钱，12冏结构化食物恢复期，6个月体重维持期；对照组接受基于临床指南的常规糖尿病治疗。结果显示，V1.CD干预组在第12个月时平均减重11.98kg,5%的受试者体重减轻超过基线的15%,而对照组平均诚重3.98kgoV1.CD干预组分别才61%和33%的受试者达到T2DM缓解和血糖正常，对照组分别为12%和4%o近年，泰国学者Umphonsathien等亦证实了V1.CD干预有助于T2DM缓解率,并提出间歇性V1.CD(每周2d和每周4d)对糖尿病缓解的效果相当。除了减重降糖外，V1.CD还具有降低收缩压与舒张压、降低甘油三惭和低密度脂蛋白胆固辞水平、改善肝脏

15、脂肪沉积、降低转锐能等作用，对多个代谢异常组分的调节也是V1.CD诱导T2DM缓解的重要因素。我们课题组在国内较早开展极低热量限制干预T2DM、肥胖、多囊卵巢综合征等代谢性疾病的临床诊治和相关研究。2015年，我们首次证实，短期V1.CD应用于国内T2DM患者的有效性和安全性。患者住院后需进行血常规、生化、甲状腺功能、心电图、超声心动图等系统检查，以评估是否存在电解质紊乱、严重肝肾功能不全、未控制的甲状腺功能亢进等不适合V1.CD的情况。V1.CD期间，每日监测血压、心率、血糖，定期复查尿常规、肝肾功能、电解质以监督依从性和安全性。V1.CD结束后复杳代谢指标评估治疗的有效性。V1.CD过程中

16、受试者会有一过性尿酸升高及偶有低血糖事件，但并无严重低血糖及痛风、心律失常、电解质紊乱、弱症酸中毒、血细胞减少或贫血等不良事件发生。随后，我们从脂肪能及代谢、肠道菌群等方面探讨了V1.CD改善糖脂代谢的可能机制，最近，我们报道了短期V1.CD后，中位随访7.83年，T2DM的缓解率达到38.64%(17/44);胰岛素一相分泌能力的恢复是预测患者缓解的独立因素。在饮食运动方面,与未缓解者相比，缓解者运动管理评分更高，每周摄入更多的新鲜蔬菜，米饭、面条和杂粮等食物的摄入受明显更低。这是迄今为止，首次在长达7年的随访中评估V1.CD后T2DMK期缓解率及缓解因素的研究。我们的研究结果为将V1.CD诱导长期缓解作为新发T2DM患者的可实现管理目标提供了有力证据。四、共识推荐，V1.CD可作为T2DM缓解的选择之一在近年V1.CD干预缓解T2DM的临床证据不断积累的基础上,针对T2DM缓解以及生活方式干预缓解T2DM的专家共识相继