未成年人心理咨询协议书.docx

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1、未成年人心理咨询协议书甲方（监护人）：监护人姓名乙方（心理咨询师）：心理咨询师姓名丙方（未成年人）：未成年人姓名鉴于丙方需要专业的心理咨询服务，甲乙双方本着平等FI愿、诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：一、服务内容1 .乙方将为丙方提供专业的心理评估、咨询及辅导服务，包括但不限于个人或家庭咨询、心理测评、情绪管理指导等。2 .乙方应确保所有服务均在其专业能力范围内，并依据丙方的实际情况，制定个性化的咨询计划。二、服务方式1 .甲乙双方共同商定咨询方式，可以选择而对面咨询、电话咨询、在线咨询等，具体方式根据丙方的需要和乙方的建议确定。2 .咨询过程中，乙方应尊重丙方的隐私权，未经丙方或其

2、监护人同意,不得泄露丙方的个人信息和咨询内容。三、服务期限与权用1 .本协议自签订之日起生效，服务期限根据双方协商确定。2 .甲方应按照约定支付乙方咨询费用，非用标准根据乙方的服务内容和时长确定。四、贡任与义务1 .乙方应遵守职业道德规范，为丙方提供专业、负责的心理咨询服务。2 .甲方应配合乙方的工作，提供必要的支持和协助，确保咨询服务的顺利进行。3 .内方应积极参与咨询过程，按照乙方的指导进行自我调整和成长。五、保密条款1 .甲乙双方应严格保守在咨询过程中了解到的丙方的个人信息和咨询内容，不得向第三方透露。2 .在法律允许的范围内，双方应对涉及丙方的隐私信息承担保密费任。六、其他事项1 .本协议未尽事宜，双方可另行协商补充。2 .本协议一式三份，甲乙双方及丙方各执一份，具有同等法律效力。3 .本协议自双方签字或盖章之日起生效。甲方（监护人）签字：监护人签名乙方（心理咨询师）签字：心理咨询师签名丙方（未成年人）签字（如适用）：未成年人签名签订日期:XXXX年XX月XX0