最新：早期胃癌内镜诊治共识（完整版）.docx

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1、早期胃癌内债修治共织(完整版)一、引言胃癌是常见的威胁人民生命健康的恶性肿瘤。根据世界丑生组织(Wor1.dHea1.thOrganization,WHO)下属的国际癌症研究机构发布的最新数据，2020年胃癌位居全球恶性肿瘤发病率和病死率的第5位和第4位，其中我国胃癌新发病例47.9万例，死亡病例37.4万例，分别占全球胃癌新发和死亡病例的44.0%和48.6%。胃癌按发展阶段大致分为早期胃癌(ear1.ygastriccancer,EGC)和进展期胄混，通过内镜筛杳发现的早期胃癌可以接受内镜超级微创治疗获得根治，且患者生活质量高、花费少，五年生存率超过90%。从2014年中华医学会早期胃癌早

2、诊早治指南开始，我国已发布多部早期胄癌筛查和早诊早治相关的专家共识，胃癌的规整化早诊早治观念深入人心。根据我国“2030健康中国”的工作部署，通过对高危人群的早诊早治，实现全人群、全生命周期的慢性病健康管理，可改善总体人群癌症生存率。本共识由中华医学会消化内镜学分会牵头，纳入了上版共识发表后出现的新证据和新观点，着眼于早期胃癌筛查和诊治近年来的新发现和争议问题，组织我国专家共同制定。共识遵循研究和评价指南的评价工具，根据建议评估、制定和评价分级(gradingofrecommendationassessment,deve1.opmentandeva1.uation,GRADE)系统进行证据质量

3、评估，提出了一系列的陈述和建议，以确保实践的致性，从而为早期胃癌患者提供最佳的诊治建议，为我国胃癌和癌前病变的内镜规范诊治工作开展提供参考，提高我国胃疥的防治效果。共识筹备小组检索和梳理当前国内外诊疗指南等文献，对证据类别的认定以及证据质依的升级和降级见表13三专家研讨会对共识意见逐条讨论、表决并提出修改意见，表决的选项为强推荐和弱推荐。表】证据质量分级标准及推荐强度HK炎剧描述ttAiA雅部S次的效*ffU&近号VIg式tn2w魔察性研究中0“就以就计值在中等程度的G1.心：我实价”可能接近伍IjEW懒存在二衣大不相限量降抵I堤的fit机“.顿g的*升岛I级的现京性。分1犍愣翻臊不利NIfi

4、H阳低2级的瓦诩W试的现也性研究枇低城“效R体计IftJ1.乎役令信心：射攵值徵MeBq砧计侑不太大而Hi7。依3圾的机“吐试q语vRu级的坦察件依究彳”族例祖察个案报道推握Ir明党S示夜指减杼大千”或弊大F热篇膜球湍楝表2可能降低随机对照试验证据质量的因素、解释及标准发&险倚表3可能提高观察性研究证据质啾的因索、解释及标准因素解释升级标准效应值很大3方法学严海的观察性研究显示疗效也著或非常MJH1.结果高度一致时.可提高其证据级别有剂状-效应关系当干预的剂址和产生的效应大小之间有明显关联时,即存在剂量-效应关系时,可提高其证据级别3个因索中任意一个因素,可根据其大小或强度,将证据质量升I级(

5、如相对危险度大于2)或并2级(如相对危险度大于5)。证据质累最高可升级到高证据质房负偏倚当影响观察性研究的偏倚不是夸大，而可能是低估效果时,可提岛其证据级别二、定义和术语1.早期胃癌：发生于胃黏膜且局限于黏膜层或黏膜下层的胃癌，不论有无淋巴结转移。2 .癌前疾病(PrCCanCerOUSdiSeaSeS)：与胃癌相关的胃口.性疾病，但有发生胃癌的危险性，如慢性萎缩性胃炎、目溃疡、目息肉、术后残胃、肥厚性胃炎和恶性贫血等。3 .粕前状态(Precancerousconditions):目黏膜萎缩(gastricmucosa1.atrohy,GA)和肠上皮化生(intestina1.metap1.

6、asia,IM)等胃黏膜异常状态。4 .癌前病变(PreCanCeroUS1.eSiOnS)：已证实与胃癌发生密切相关的病理变化，包括目黏膜上皮异型增生和肠上皮化生。5 .匕皮内痛变(intraCpithe1.ia1.neop1.asia,IN)：又称异型增生(dysp1.asia),指明确的上皮的肿瘤性增生，其特征是细胞和结构的异型性改变，但尚无侵袭性证据。分为两个级别，即低级别上皮内痛变(1.ow-gradeIN,1.GIN)/低级别异型增生(1.ow-gradedysp1.asia,1.GD)和高级别上皮内瓶变(high-gradeIN,HGIN)/高级别异型增生(high-graded

7、ysp1.asia,HGD)o1.G1.N/1.GD相当于轻度和中度异型增生，表现为轻微的结构紊乱和仅方轻至中度的细胞学异型性；HGIN/HGD相当于垂度异型增生和原位癌，黏膜改变具有恶性的细胞学和结构特征，但无间质浸涧。6 .超级微创手术(Superminima1.1.yinvasivesurgery,SMIS):对需要手术干预的疾病或长期药物治疗效果不理想的疾病，在保留人体器官结构完整性的基础上，切除病变或祛除病灶，以最小的创伤达到治愈疾病目的的手术。7 .整块切除(enb1.。CreSeCtion)：病灶在内镜卜被赘块切除并获得单块的完整标本。8 .水平/垂直切缘阳性(POSitiVeh

8、oriZOntaI/vertica1.margins)：内镜下切除的标本固定后每隔2mm垂直切片，若标本侧切缘方肿瘤细胞浸涧为水平切缘阳性，若基底切缘有肿瘤细胞浸润则称为垂直切缘阳性。9 .完全切除(ComP1.etereSeCtion/ROresectiOn)：整块切除标本水平和垂直切缘均为阴性称为完全切除C10 .治愈性切除(curativeresection)：擦块切除标本水平和垂直切缘均为阴性且无淋巴结转移风险，即达到完全切除且无淋巴结转移I1.局部复发(IoCa1.reCUrrenCe)：术后6个月以上原切除部位及周围ICm发现肿病病灶。12 .残留(residua1.)：术后6个月

9、内原切除部位及周围1Cm发现肿相病灶。13 .同时性嫣(Synchronouscancer)：早期胃癌治疗后12个月内内镜下发现新的病灶。14 .异时性癌(metachronouscancer)：早期目癌治疗后，超过12个月后发现新的病灶。三、流行病学胃癌是全球常见的恶性肿胸之一，据估计，2020年全球共有大约HO万例胃癌新发病例和77万死亡病例，分别位居所有癌症的第5位和第4位。预计到2040年，目癌全球年度新发和死亡病例将增加到180万例和130万例。东亚是胃癌的高发地区，其中中国、日本和韩国是目疵高发的三大国家，其发病数和死亡数占全球一半以上。目癌是我国发病前三的肿瘤，发病率呈现男性高于

10、女性，农村高于城市的特点。根据G1.oBOCAN最新统计数据显示，2020年我国目粕新发病例和死亡病例分别为47.9万例和37.4万例。我国胃癌高发的地区主要集中在东部沿海和中西部黄河中上游地区。虽然近年来我国目癌发病率和病死率总体呈下降趋势，但在不同地域呈现不同发病模式和时间趋势。胃癌是一种多因素疾病，其病因还不明确，环境和遗传因素都会对其发生和发展产生影响。胃粕在男性、高龄、社会经济地位低的人群中相对高发，常见的危险因素还包括吸烟、饮酒、幽门螺杆菌(he1.icobacterpy1.ori,HP)感染、高盐及腌制食储摄入、低蔬菜水果摄入等。肥胖和胃食管反流是贲门癌特有的危险因素.胃癌大多为

11、散发性，约10%为家族聚集性，有一级亲属胃痼家族史者患胃癌风险比无家族史者高2T0倍。四、病理学早期胃癌根据其浸润层次分为黏膜内癌(M-CarCinoma,Me)和黏膜下癌(SM-carcinoma,SMC)O黏膜内癌可进一步细分为MKM2和M3,M1.指上皮内将和(或)黏膜内癌仅浸润固有膜表层，M2指癌组织浸涧固有膜中层，M3指疥组织浸涧固有膜深层或黏膜肌层；黏膜卜.瘤可分为SM1.SM2和SM3,分别指癌组织浸润黏膜卜层上、中、下1/3。对于黏膜切除标本，SM1.-C是指癌组织浸涧黏膜下层的深度500mo常用的胃癌组织学分型包括1.auren分型和WHO分型，我国胃癌临床病理诊断大多采用W

12、HO分型方案。WHo分型将目粕分为上皮性肿痼和类癌两类，匕皮性肿瘤包括腺癌(乳头状腺癌、管状腺癌、低分化腺癌、黏液腺癌、印成细胞描5)、腺鳞癌、未分化将和不能分类的癌。各种组织类型肿痫显微镣卜.结构各异，常见的病理类型特点如卜(1)乳头状腺癌：癌细胞一般分化较好，呈正方形或高柱状，排列在纤细的树枝状间质周困组成粗细不等的乳头状结构。(2)管状腺癌：癌组织是腺管样或腺泡状结构。根据其细胞分化程度，可分为高、中分化两种。(3)低分化腺癌：癌细胞矮柱状或不定形，呈小巢状或条索状排列；基本无腺管结构。根据间质多少分为实性型和非实性型。(4)黏液腺癌：其特点为癌细胞形成管腔，分泌大量黏液，由于大量黏液物

13、质积聚，使许多腺腔扩展或破裂，黏液物质浸涧间质，即形成“黏液湖”。(5)印戒细胞癌：为癌细胞分泌大量黏液，且黏液位于细胞内，将核推于细胞一侧周边，整个细胞鼻印戒状C其恶性程度较细胞外部液者更高。(6)腺鳞癌：又称腺棘细胞癌，是一种腺癌与鳞癌并存的肿瘤C腺热部分细胞分化较好，而鳞癌部分细胞分化较差。(7)鳞状细胞癌：其细胞分化多为中度至低度，呈典型鳞癌结构，累及食管末端者，应考虑为食管原发性鳞癌扩展所致。(8)未分化癌：癌细胞弥散成片状或团块状，不形成管状结构或其他组织结构。细胞体积小，异型性明显，在组织形态和功能上均缺乏分化特征。(9)神经内分泌肿痛：为来H消化道腺体底部嗜银细胞的一种低度恶性

14、肿痛，癌细胞较小，大小均一，呈圆形或汇方形、矮柱状，核为圆形，位于细胞中央。癌细胞密集，排列呈条索状、腺泡状、实性或腺样结构。喑银染色可见胞浆内有黑褐色喀银颗粒。此外，尚彳少见类型或特殊类型胃癌，如肝样腺癌、暨细胞癌、目绒将。五、早期胃癌筛杳陈述1年借40岁及以上，有以下因案之一推荐进行胃痛母查：(1)W痛商发地区人解；(2)HP黎；(3)既往患有慢性萎缩性胃炎、胃溃痛、胃息肉、术后残H、JB厚性口炎、恶性贫血等胃癌酋痛病；(4)一级亲属有胃癌病史；(5)存在胃癌其他风险因索(如商拄、腌制饮食、重度饮湎等)(证据质量：中；推荐强度：强，93.8%)胃癌患者早期无明显症状，大多数患者在诊断时已处

15、于中晚期，五年生存率较低。我国属于胃癌高发地区，重视胃癌筛查对于提高胃癌诊早治水平、改善患者预后、减轻疾病负担具有重要意义目癌发病率随年龄增长而升高，40岁前处于较低水平，40岁后逐步上升，在8084岁达到高峰,，胃癌诊疗指南(2022年版)推荐的目痛筛查策略进行卫生经济学模型分析显示，在我国将40岁作为胃癌筛杳起始年龄为最优策略，胃癌的发病风险和发病率因种族、性别和地理区域的不同而存在很大差异。根据全球共识，目癌高、中、低发地区分别定义为胃癌发病率20/10万人年、10-20/10万人年和10/10万人年的国家或人群。我国西北地区目旃发病率最高，其次为华东和华中地区，多地散在典型高发区，地区差异明显。HP感染：1994年，HP被国际痼症研究机构认定为I类致癫原。HP慢性感染是胃腺娓的主要病因，全球近90%的胃癌网因于HP感染。中国每年约有80%的非货门胃癌病例和超过60%的贲门瘠病例可归因于HP感染，HP感染者发生IF贲门胃癌和贲门癌的风险分别为非感染者的6倍和3倍。根据Correa级联反应模式，肠型胃癌的发生经历正常胃黏膜一非萎缩性胃炎一萎缩性胃炎一肠上皮化生一片型增生一目痼的演变进程，HP是该进程的主要致病因子。胃癌家族史：有一级亲属胃癌家族史的人群患胃癌的风险为无家族史人群的23倍C其作用机制尚不明确，可能和遗传和环境因素均有关。