最新：女性压力性尿失禁诊断和治疗指南（完整版）.docx

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1、最新：女性压力性尿失禁诊断和治疗指南（完整版）压力性尿失禁（stressurinaryincontinence,SUI）是指喷嚏、咳啾、大笑或运动等腹压增高时出现不自主的尿液自尿道口漏出；尿动力学检查表现为充盈性脐胱测压时，在腹压增高而无遇尿肌收缩的情况下出现不随意的漏尿。中国成年女性SUI的患痛率高达18.9%,在5059岁年龄段，SU1.的患病率最高，为280%.H前，国际上对尿失禁的治疗日益规葩。中华医学会妇产科学分会妇科盆底学组参考国际上相关的尿失禁诊疗指南，结合我国国情，在2011年制定了我国的“女性压力性尿失禁诊断和治疗指南（试行）”11。经过充分讨论，于2016年年末根据临床应用

2、情况和研究进展在2011年指南1基础上进行r修订，加以完善，形成了“女性压力性尿失禁诊断和治疗指南（2017）”。一、诊断SU1.的病理生理机制包括：（1）膀胱颈及近端尿道卜移；（2）尿道黏膜的封闭功能减退；（3）尿道固有括约肌功能下降；（4）支配控尿组织结构的神经系统功能障碍。SUI的诊断主要依据主观症状和客观检查，并需除外其他类型的尿失禁及膀胱疾病。（一）SUI的诊断1.基本病史和检查：（1）病史：包括全身状况，SUI症状，漏尿次数及严重程度，泌尿系统的其他症状，其他病史（既往病史、月经生育史、生活习惯、活动认知能力、并发疾病和使用药物情况、盆腔手术史和放疗史等），患者预期的治疗效果。（2

3、）查体：包括般状态、全身检查、专科检查和神经系统检查。专科检杳应r解外生殖器有无盆腔器官脱垂及程度；外阴部有无长期感染所引起的异味、皮疹；双合诊了解子宫位置、大小和盆底肌收缩力等；肛门指诊检查肛门括约肌肌力及有无直肠膨出。神经系统检查包括会阴感觉、球海绵体肌反射及肛门括约肌肌力的检查。2.初步评估：压力试敷及指压试脸，尿常规检杳；尿常规检杳阳性或存在下尿路症状者行中段尿培养检查，尿培养检查阳性者行药物敏感试验并进行抗生素治疗（以除外感染引起的排尿异常）。初步评估还包括工作和休息状态的3d排尿日记（可准确记录患者的排尿情况、尿失禁状况和次数，井可作为治疗效果的评价手段），排尿日记的内容包括每次排

4、尿的时间、排尿里，漏尿时间和类型。测肽残余尿C有条件者可进行棉签试验和尿垫试验。对于保守治疗失败的非复杂性压力性尿失禁（UneomP1.iCatedSU1.）在行抗尿失禁手术前，研究证据表明，行上述初步评估与行尿动力学检杳相比,并不影响治疗的效果2,因此，对于非复杂性SUI初次手术前仅锵要进行上述6个方面的评估2:(1)病史；(2)杳体；(3)SU1.的证据；(4)评估尿道活勖度(包括指压试验、棉签试验)；(5)残余尿量的测量；(6)尿液分析。为了临床简化评估方法，2015年提出了非复杂性SUI和复杂性压力性尿失禁(ComP1.iCatedSUI)o非复杂性SU1.不必在术前评估尿动力学。若判

5、定为表1中的复杂性SUI,在施行手术前，建汉进行尿动力学检杳,必要时行膀胱镜、泌尿系统造影等检查。手术治疗前进行尿动力学等检查能避免误诊，并能除外急迫性尿失禁和混合性尿失禁，也能检测出尿道固有括约肌缺陷型(intrinsicsphincterdeficiency,ISD)SUI,以提高手术的成功率2-4。(二)SU1.严重程度的评价1.临床症状主观分度：采用Inge1.man-SUndberg分度法。轻度：尿失禁发生在咳嗽、喷嚏时,不需使用尿垫；中度：尿失禁发生在跑跳、快步行走等日常活动时，需要使用尿垫；重度：轻微活动、平卧体位改变时发生尿失禁。2 .客观检查:采用尿垫试验，推荐1h尿垫试验。

6、试验时膀胱要充盈，持续1h,从试验开始患者不再排尿C预先放置经称用的尿塔(如丑生巾)。试验开始15min内患者喝50OmI白开水；之后的30min,患者行走，上下1层楼的台阶。最后15min,患者应坐这10次，用力咳嗽10次，原地跑步1min,拾起地面物体5次，再用自来水洗手Imin。试验结束时，称重尿垫，要求患者排尿并测量尿量C漏尿量2g为阳性。轻度：2g漏尿5g;中度：5”漏尿量10g;重度：10g漏尿量50g;极重度：漏尿地，50go3 .尿失禁对生命质影响的问卷调杳：国际上建汉使用以患者为主导的调杳问卷客观评价尿失禁对生命质量的影响“尿失禁对生命质盘的影响建议使用中文验证的尿失禁影响问

7、卷简表(incontinenceimpactquestionnaireshortform,IIQ-7),IIQ-7为国际尿失禁专家咨询委员会(Internationa1.Consu1.tationOnIncontincnce,ICI)2005年提出的，属A级证据。尿失禁对患者性生活的影响建议使用盆腔器官脱垂-尿失禁性生活问卷简表(Pe1.ViCorganpro1.apsed-urinaryincontinencesexua1.questionnaire-12,PISQ-12),PISQ-12为ICI2005年提出的,属B级证据。(三)SUI的分型诊断分型诊断并非必须，但对于临床表现与查体不甚相

8、符，以及经初步治疗效果不佳的患者，建议进行尿失禁的分型诊断主要分为尿道高活动型SU1.和ISD型SUh可以通过尿动力学检查结果进行分型。腹部漏尿点压(abdomina1.1.eakagepointpressure,A1.PP)结合影像尿动力学检杳进行分型：I型SUI:A1.PP90cmH2O(1cmH20=0.098kPa);11型SUI：A1.PP60-90cmH2O;11I型SUk1.PP60cmH2OI型和n型为尿道高活动型su,In型为ISD型Sui。以最大尿道闭合压(maximumurethra1.c1.osurepressure,MUCP)进行分型：MUCP20CmH20(或30c

9、mH2O)提示尿道高活动型SUI;MUCP20cmH2O(或30cmH2O)提示ISD型SU1.二、非手术治疗ICI和英国国家卫生和临床医疗优选研究所(Nationa1.InstituteforHea1.thandC1.inica1.Exce1.1.ence,NICE)建议对尿失禁患者首先应进行非手术治疗【5-61。非手术治疗也可用于手术前后的辅助治疗。非手术治疗具有并发症少、风险小的优点，可减轻患者的尿失禁症状7。1 .生活方式干预:又称行为治疗，包括减轻体庾量，尤其是体质指数（BM1.）30kgm2者，戒烟，减少饮用含咖啡因的饮料，避免或减少腹压增加的活动。2 .治疗便秘等慢性腹压增高的疾

10、病。3 .盆底肌训练：盆底肌训练（PeIViCf1.oormusc1.etraining,PFMT）又称为Kege1.运动CNICE建议，在治疗师指导下的至少3个月的PFMT作为对SUI患者和以SU1.为主的混合性尿失禁患者的一线治疗（A级证据）。PFMT应达到相当的训练量，才可能有效。可参照如下方法实施：持续收缩盆底肌（即缩肛运动）不少于3s,松弛休息26s,连续做1530min,每天重复3遍；或每天做150200次缩肛运动。持续3个月或更长时间。应在训练3个月后门诊随访，进行主客观治疗效果的评价。PFMT可采用生物反馈方法，疗效优于单纯医师口头指导患者的PFMT。文献报道，PFMT的短期方

11、效率可达50%75%8-101但PFMT存在依从性差、训练技巧不易掌握的缺点。NICE建议孕妇进行PFMT以预防产后尿失禁（A级证据）。4 .盆底电刺激治疗：盆底电剌激通过增强盆底肌肉的力量，提高尿道闭合压来改善控尿能力。但不作为治疗SUI的常规方法。对于不能主动收缩盆底肌的患者可采用生物反馈和盆底电刺激的方法，可联合PFMT应用。治疗效果与PFMT相当。5 .药物治疗：药物治疗可减少患者的漏尿次数，改善生活质量11。(1)选择性1.肾上腺素受体激动剂：有盐酸米多君等，禁忌证：严重器质性心脏病、急性肾脏疾病、喈倍细胞物或甲状腺功能亢进的患者。持续性卧位高血压患者和过高的卧位高血压患者不应使用本

12、品。不应反应：卧位和坐位时的高血压，主要发生于头皮的感觉异常和痛痒，皮肤竖毛反应，寒战，尿潴留和尿频.因不良反应较大，不建议长期使用。(2)阴道局部雌激素治疗：对绝经后妇女，阴道局部雌激素治疗可以缓解部分绝经后SUI症状及下尿路症状.三、手术治疗中国的妇科盆底学组专家经过全面的文献检索及严格的分析认为，手术对于大多数SUI患者具有长期、确定的疗效。但手术对患者有一定的创伤,并且存在术后排尿困难、尿急、脏器损伤等风险，因此，在制定手术方案时，应告知患者可选择的手术方式及每种方式的利弊和风险、手术所需时间、住院时间、可能发生的并发症及并发症的处理，同时，要考虑到患者的生育计划，由医师和患者共同决定

13、手术方式。非手术治疗效果不佳或依从性不好的患者可选择手术治疗，重度SU1.患者可直接选择手术治疗，可以行尿道中段悬吊带术(mid-urethra1.s1.ings)、经腹耻骨后膀胱颈悬吊术等手术12-13,盆腔器官脱垂伴有SU1.需行盆底手术者，可同时行抗SU1.手术14-15。N1.CE不推荐阴道前壁修补、阴道旁修补及针刺悬吊术作为SUI的术式(A级证据)。存在以F情况时应慎重选择手术治疗及手术方式：(1)如果患者存在以急迫性尿失禁为主的混合性尿失禁，应先采用药物治疗，如症状明显改善，患者满意，则可不手术治疗；抗急迫性尿失禁药物治疗效果不佳,提示患者为SUI为主的混合性尿失禁，可进行手术治疗

14、。(2)对于合并尿道阴道疑、尿道侵蚀、术中尿道损伤和(或)尿道憩室的SU1.患者，均不能使用合成吊带。建汉这类患者可使用自体笳膜或生物吊带。(3)SUI合并逼尿肌功能裁退、尿潴留、膀胱容肽小的患者慎重选择抗尿失禁手术14-15。(一)阴道无张力尿道中段悬吊带术阴道无张力尿道中段悬用带术(tension-freevagina1.tape)主要分为经耻骨后路径和经闭孔路径两种方式完成。经耻骨后路径阴道无张力尿道中段悬吊带术有自下而上、自上而下路在完成吊带的放置。该手术方法已成为一线的治疗SU1.术式。抗SU1.和治疗盆腔器官脱垂的手术可同时进行，但在吊带拉紧前应完成脱垂修补手术.对于合并重度脱垂的

15、患者，未提示存在隐匿性尿失禁的患者，目前不建议进行预防性抗尿失禁手术U4-15）。1 .经耻骨后路径:N1.CE建议将其作为SUI的首选治疗术式（A级证据）。穿刺方向多为“下-*上”，也可以为“上下”。适应证：（1）尿道高活动型SUI;（2）ISD型SUI;以SU1.为主的混合性尿失禁。7-11年随诊的治愈率为80%90%,对以SUI为主的混合性尿失禁的治愈率约为80%。抗尿失禁手术如同时进行盆腔器官脱垂的手术修复，抗尿失禁手术具有与单独行抗尿失禁手术相似的效果。手术的主要并发症为膀胱损伤，需注意在吊带手术结束之前，必须进行肠胱镜检杳。此外，手术并发症还有出血、排尿障碍、尿潴留、泌尿系统感染、

16、吊带暴露和侵蚀等问题。2 .经闭孔路径：穿刺方向分“外T内”和“内T外两种方式。经闭孔路径阴道无张力尿道中段悬吊带术的治疗效果与经耻骨后路径相似。适应证:（1）尿道高活动型SUI;（2）以SU1.为主的混合性尿失禁。由于手术路径的改变，降低了膀胱和储血管损伤的风险，术中可酌情施行膀胱镜检杳。并发症与经耻骨后路径相似，但与经耻骨后路径相比，术后可发生卜肢疼痛等并发症。循证证据（5年长期随访的结果）表明，经闭孔路径和经耻骨后路径，远期疗效两者无显著差异16。3 .阴道单切口微小吊带手术:为近年来在经耻骨后路径及经闭孔路径阴道无张力尿道中段悬吊带术的基础上，发展的1种更微创、体内放置吊带更少、无身体皮肤切11的治疗方法。短期随访的治愈率为50%90%,远期效果尚待