急性胸痛护理常规2024（全文）.docx

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1、急性胸痛护理常规2024（全文）（一）定义胸痛是指胸前区的不适感，包括胸部闷痛、刺痛、灼烧、紧缩或压榨感等，彳丁时可放射至面颊、下颌部、咽颈部、肩部、后背部、匕肢或上腹部，表现为酸胀、麻木或沉重感等，其可能伴随症状有：心慌、心悸、呼吸困难、发绯、晕厥、大汗、恶心呕吐等，常伴有精神紧张、焦虑、恐惧感，是急诊科常见症状之-O胸痛的病因复杂各异，且危险性存在较大的差别。急性胸痛是一些致命性疾病的主要临床表现。如急性眼脉综合征、主动脉夹层、急性肺栓塞等。（二）病因胸痛的病因涵盖各个系统，方多种分类和方法，其中，从急诊处理和临床实用的角度，可将胸痛分为致命性胸痛和非致命性胸痛.致命性胸痛乂分为心源性胸痛

2、和非心源性胸痛.表I：胸摘的分类与常见的病因分类病因致命性府病心源性胸痛善心源性痛警致命性,痛心源性胧痛昔心破性腌躺胸壁疾病呼吸系统织膈疾病心理精神急性冠脉综合怔、主动脉夹层、心包填塞、心脏挤压伤冲击伤）急性肺栓塞、张力性气胸.ft莺俄裂稳定性心跤脑、急性心包炎、心肌炎、肥厚型快阳性心肌病、应激性心肌病、主动及逑疾病.二尖出脱季等肋软骨炎、肋间神经炎、带状抱痹、急性皮炎、皮下蛀M织炎、肋骨骨折、血液系统疾病（急性臼血病，多发性件恒电）等肺动状而出、胸媵炎.自发性气胸、肺炎、性气管一支气管炎、倒模肿痛、师癌等燃膈脓肿、纵肿揄、纵膈气肿等抑值加，焦虑捋、其他因素惊恐题碍等过度通气综合征、筋风、颈椎

3、柄等（三）发病机制由于心、肺、大血管以及食管的传入神经进入同一胸背神经节，通过这些内脏神经纤维，不同脏器势痛会产生类似的胸痛表现。此外，内脏病变除产生局部疼痛外，尚可产生牵涉痛，其发生机制是由于内脏器它的痛觉纤维与来自皮肤的感觉纤维在脊愉后角终止于同神经元上，通过脊8丘脑束传入大脑，大脑皮质把来自内脏的痛觉误感觉为相应体表的痛觉。（四）救治原则急性胸痛的处理原则是首先迅速识别致命性胸痛，给予积极救治：控制疼痛、控制血压和强轻心脏负荷，然后针对病因进行治疗。I-ACS救治原则：识别并分诊患者，缓解缺血性胸部不适；预防和治疗ACS的急性致命并发症。2 .急性主动脉夹层救治原则：积极给予镇静与镇痛治

4、疗，给予控制血压、负性心律与负性心肌收缩力的药物，必要时介入或外科手术治疗。3 .急性肺栓塞救治原则：在呼吸、循环支持治疗的基础上，以抗凝治疗为主；对于伴有明显呼吸困难、胸痛、低辄血症的大面积肺拴塞病例，采取溶栓、外科手术取栓或介入导管碎栓治疗。常见护理诊断/问题（一）疼痛（二）心输出城减少：与心肌缺血致心肌收缩力减低、心律失常有关（三）活动无耐力：与急性疼痛、心律失僧及心输出员减少有关（N）恐惧：与刷烈疼痛伴濒死感有关（五）潜在并发症：心律失常、心源性休克、心力衰竭、猝死入院评估（）初级评估：分诊护士接诊急性胸痛患者时，IT先是快速识别有生命危险，需要立即抢救的患者，包括以下内容：1 .神志

5、状况：评估患者意识障碍者应立即进入抢救室。2 .循环功能：无法触及脉搏者立即行心肺复苏，胸痛伴有面色苍白、紫细、皮肤湿冷、烦躁或意识障碍等循环衰竭表现者应立即进入抢救室。3 .呼吸功能：检杳患者是否方自主呼吸，以及呼吸的频率、节律和深度等。无呼吸或者呼吸异常应立即进入抢救室。4气道：检杳患者各.语是否清晰，判断气道是否通畅，观察口腔内是否有大成分泌物、呕吐物，以防气道梗阻。如果气道部分梗阻或者完全梗阻应立即进入抢救室。（二）次级评估：患者的初步情况稳定，应该进行次级评估来识别疾病与损伤的指征，包括以下内容：简要收集病史，询问患者瘩痛特点，监测患者生命体征，结合患者主诉和生命体征与检查所见，优先

6、排查致命性胸痛。【持续评估(一)病情观察1 .持续观察患者胸痛有无缓解或加重。注意疼痛程度的变化，疼痛时伴有血流动力学障碍提示痛情加重。根据疼痛评分遵医咽使用镇痛药，评估止痛效果。2 .密切观察患者生命体征，尤其是血压、心率、心律、呼吸、脉负情况。(二)辅助检查1 .心电图：心电图是早期快速识别ACS的重要工具，标准12或18导联心电图有助于识别心肌缺血的部位、范围和程度。2 .实险室检查：(1)肌钙蛋白T(CTnT)是诊断心肌梗死的特异性高、敏感性好的生物性指标，超敏肌钙蛋白(hs-cTn)是检测CTnT的高敏感方法。(2)多数急性肺栓塞患者血气分析PaO280mmHg伴PaCO2下降。血浆

7、D-二聚体升高，因其敏感性高而特异性差，若其含量低于500ug1.,有重要的排除价值。3 .超声心动图：可定位主动脉夹层内膜裂I1.,显示真假腔的状态，有无心包积液和主动脉瓣关闭情况等。4 .CTA是主动脉夹层和急性肺栓塞的临床首选影像学检杳。5 .肺动脉造影术是在CTA检查难以确诊或排除急性肺栓塞诊断时，或患者需要血流动力学监测时应用。6 .卜肢深除脉超声检测若为阳性对肺栓塞有重要的提示意义和指导治疗的作用。7 .胸部X线检查可用于气胸的诊断。护理措施(一)缓解疼痛1 .根据性痛的部位，协助患者采取舒适的体位。2 .给予患者安静、舒适的环境，指导患者转移注意力。3 .遵医则用药，观察用药后反

8、应及效果。适当应用阿片类药物(如吗啡、哌替啜)，但同时抑制呼吸中枢，对呼吸功能不好者慎用。主动脉夹层患者可以通过降压减轻或缓解癖痛，防止主动脉破裂，争取手术机会。4对于明确的STEM1.患者，根据情况选择溶栓或急性介入治疗，缓解因心肌缺血引起的胸痛。溶栓治疗的护理：(1)询问病人是否有溶栓禁忌症，协助医生做好溶栓前血常规、出凝血时间和血型等检查。(2)迅速建立静脉通道，遵医嘱正确应用溶栓药物，注意观察有无不良反应：过敏反应表现为寒战、发热、皮疹等；低血压(收缩压低于90mmHg);出血，包括皮肤黏膜出血、血尿、便血、咯血、慵内出血等，一旦出血，应紧急处理。(3)密切观察患者生命体征和意识状态。

9、(4)溶栓疗效观察：可根据下列指标间接判断溶栓是否成功：胸痛2小时内基本消失；心电图ST段于2小时内回降50%;2小时内出现再灌注性心律失常，如窦性心动过缓、加速性室性自主心律、房室传导阻滞或束支传导阻滞突然改变或消失；CTn1.或CTnT峰值提前至发病后12小时内，血清CK-MB峰值提前出现（14小时以内）。急诊介入治疗的护理：做好术前过敏试验，术区将皮、准备氧气袋、连接除颤仪，必要时携带抢救药品。（二）降低心肌耗氧成，改善心肌供血1.硝酸酯类药物：可扩张冠状动脉，增加心肌血流扩张周围血管，减少回心血量，降低心脏前后负荷和心肌的需氧。应注意控制输液速度，监测血流动力学和临床反应，当收缩压v9

10、0mmHg时，应减慢滴速或暂停使用.密切观察因血管扩张引起的面色潮红、头部胀痛、头晕、心动过速、心悻等。2串-受体阻滞剂：可减低心率和心肌收缩力，改善心肌供血C3.钙离子拮抗剂：抑制心肌收缩，减少心肌氧耗，扩张冠状动脉，改善心肌供血C（三）休息与活动1 .急性期安静卧床休息，避免用力，床上活动应由他人协助完成。2 .根据患者糊情，早期逐步增加活动也。3 .当有低氧血症时，给予鼻导管或面罩.吸氧，使血乳饱和度94%。重者可面罩.给辄或机械通气辅助呼吸，增加心肌供辄。（四）心理护理1.观察患者情绪变化，主动与患者交流，鼓励说出恐惧的感觉，协助患者寻找恐惧的原因，并针对原因进行解移。2.给予精神安慰

11、，配合心理疏导，分散注意力，减轻患者对疼痛的敏感性。（五）并发症护理1.心律失常的监测与处理：注意观察监护仪及心电图的心率(律)，及时识别各种心律失常，并迅速配合医生给予及时处理。2 .心源性休克的监测与处理：密切观察患者的呼吸、血压、心率及皮肤颜色、温度及潮湿度等表现。出现心源性休克处理包括：(1)补充血容量。(2)应用升压药.(3)应用血管扩张剂。(4)密切观察血压、尿地、准确记录出入盘。纠正酸中毒及电解质紊乱，避免脑缺血，保护肾功能。3 .急性左心衰的监测与处理：如患者出现不能平卧、呼吸困难、咳嗽、发细、烦躁等心力衰竭症状时，立即遵医嘱采取紧急的措施，如改变体位,保持呼吸道通畅，使用强心

12、利尿扩血管药物等。健康教育(一)疾病指导：提高患者对自身疾病的激发因素、发病机制、治疗目的和效果的认识，加强患者的治疗依从性。(二)用药指导：患者应了解自己所用药物的名称、用法、用肽及注意事项，了解药物的主要不良反应，做到遵医强用药。(三)改变生活方式：1 .合理廨食：宜摄入低热地、低脂、低胆固醇、低盐饮食，避免暴饮暴食.2 .适当运动。3 .控制体重。4 .戒烟。（四）病情自我监测：指导患者学会自测脉率，以及早发现心律失常。告知患者及家属胸痛发作时的缓解方法。参考资料：1周秀华，张静.急危重症护理学2版.北京：人民卫生出版社，2009.:128-1352尤黎明，吴瑛.内科护理学.第6版.北京：人民卫生出版社.：155-2213葛均波，徐永健.内科学.第8版.北京：人民卫生出版社：296-340金薛芬，刘颖青.急诊专科护理学.第1版.北京：人民卫生出版社.：118-130