广东省工伤保险跨省异地就医直接结算经办规程.docx

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1、广堵工伤传除跨境导地就医攻拄传写。力妮程第一章总则I第二章备案管理4第三章就医管理6第四章预付金管理8第五章就医费用结算12第六章费用清算14第七章稽核监督16第八章附则18第一章总则第一条为落实国务院关于加快推进政务服务“跨省通办”的指导意见（国办发（2020J35号）有关部署，根据人力资源社会保障部财政部国家卫生健康委关于开展工伤保险跨省异地就医直接结算试点工作的通知（人社部发（2024）11号）的工作要求，推进工伤保险跨省异地就医费用直接结算，规范异地就医管理，提高服务水平，更好地保障工伤职工权益，结合我省实际，制定本规程。第二条本规程适用于我省工伤保险跨省异地就医费用直接结算经办管理服

2、务工作。第三条符合条件的工伤职工在参保省外的工伤保险协议医疗机构、康复机构和辅助器具配置机构（以下统称协议机构）发生的无第三方责任住院工伤医疗、住院工伤康复和辅助器具配置（含更换，下同）等合规跨省异地就医费用，可以按照本规程的规定直接结算。第四条同时具备以下条件的异地转诊转院、异地长期居住、常驻异地工作的我省工伤职工可以开展跨省异地就医直接结算：（一）参加工伤保险并依法缴纳工伤保险费的；（二）经社会保险行政部门依法认定为工伤的，其中工伤复发的，已完成工伤复发确认；工伤康复的，已完成工伤康复确认；配置辅助器具的，已完成辅助器具配置确认；（三）没有终结工伤保险关系的；（四）已按规定完成跨省异地就医

3、备案登记的。以上异地转诊转院是指因医疗条件所限需要转诊转院到省外就医；异地长期居住是指我省工伤职工在省外居住半年及以上;常驻异地工作是指我省工伤职工被用人单位长期派驻至省外工作。省外工伤职工按照参保地有关规定，凭跨省异地就医的有效备案可在我省开展跨省异地就医直接结算。第五条跨省异地就医工伤职工直接结算的住院工伤医疗费、住院工伤康复费，执行就医地工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准、工伤康复服务项目和就医地工伤保险基金支付价格标准等有关规定。辅助器具配置应符合参保地的相关政策规定，按照参保地辅助器具配置目录和最高支付限额等有关规定执行，超出目录和支付限额的，工伤保险基金不

4、予支付。第六条经批准转诊转院到我省外就医的交通食宿费，由工伤保险基金按规定支付，其中，在城市间往返一次的交通费用凭有效票据报销，限于公共汽车、火车硬席、高铁（动车）二等席、轮船三等舱、飞机经济舱、医疗机构救护车，超过规定标准的部分费用自理；转诊期间（不含入住院期间），转入地的市内交通、住宿费用在530元/天的总限额以内的，按规定报销，伙食费包干标准为50元/天，与住院伙食补助费不重复享受，转诊期最长不超过三天。第七条省级人力资源社会保障部门负责完善省集中式工伤保险信息系统（以下简称省系统），建立跨省异地就医管理模块，采取接口模式实现与全国工伤保险异地就医结算系统（以下简称全国系统）的对接，为各

5、地开展跨省异地就医直接结算提供支撑。第八条跨省异地就医直接结算工作实行统一管理、分级负责。省级人力资源社会保障部门负责跨省异地就医工作的统筹协调、组织实施和业务规范，负责全省跨省异地就医管理、费用清分和财务管理；地市人力资源社会保障部门负责审核、确认和结算工伤职工跨省异地就医相关费用，组织本地协议机构接口改造并提供跨省异地就医服务。第九条工伤保险跨省异地就医基金纳入工伤保险预算管理。跨省异地就医费用工伤保险基金支付部分在各省间实行先预付后清算，预付资金来源于工伤职工所属统筹地区的工伤保险基金。第十条跨省异地就医工伤职工可通过国家社会保险公共服务平台、人社政务服务平台、掌上12333APP、电子

6、社保卡等全国统一服务入口，以及广东省公共服务平台、粤省事、广东人社APP等公共服务渠道，办理跨省异地就医备案申请、协议机构查询、工伤保险跨省异地就医明细查询等业务。第二章备案管理第十一条工伤保险跨省异地就医直接结算实行备案管理制。参保地经办机构应当为工伤职工提供便捷的线上及线下备案服务，及时受理、审核工伤职工提出的备案申请并依法告知审核结果。第十二条参保地经办机构应按规定为工伤职工办理备案手续，并分别收取以下材料：（一）异地转诊转院工伤职工：广东省工伤保险异地就医（康复）备案表、参保省规定的协议机构转诊转院意见；（二）异地长期居住工伤职工：广东省工伤保险异地就医（康复）备案表；居住地为户籍所在

7、地的另须提供户籍相关材料；居住地为非户籍所在地的需提供居住证、村（居）委会证明等长期居住佐证材料；（三）常驻异地工作工伤职工：广东省工伤保险异地就医（康复）备案表；另须提供常驻异地工作的佐证材料（参保地工作单位派出证明、异地工作单位证明、劳动合同等）；（四）异地配置辅助器具工伤职工：广东省工伤保险异地配置辅助器具备案表，并根据三种情形分别提供协议机构转诊转院意见、异地长期居住或常驻异地工作佐证材料。第十三条异地长期居住（工作）、异地转诊转院的我省工伤职工向参保地办理异地就医登记备案，其中长期居住的，备案有效期为2年，自备案登记之日起计；常驻异地工作的，备案有效期根据派驻时间确定；转诊转院的，须

8、自完成备案登记之日起30日内办理入院手续，备案有效期为6个月。备案有效期结束后仍有跨省异地就医需求的，需重新办理登记备案。其中，转诊转院的工伤职工可依据就医地协议机构提供的转诊意见重新办理登记备案。第十四条工伤职工办理跨省异地备案后，备案有效期内可在就医地多次就诊并享受跨省异地就医直接结算服务。备案有效期内已办理入院手续的，不受备案有效期限制，可正常直接结算相关费用。跨省异地长期居住（工作）人员在备案有效期内确需回省内参保地就医的，可以在省内参保地享受工伤保险费用结算服务,执行参保地相关政策。第十五条参保地经办机构在为工伤职工办理备案时原则上直接备案到就医地市或直辖市。工伤职工完成备案后，可在

9、就医地开通的所有跨省异地就医直接结算协议机构享受住院工伤医疗费用、住院康复费用或辅助器具配置费用跨省直接结算服务。第十六条参保地经办机构应按规定及时办理工伤职工提出的备案申请，对于符合备案条件的，原则上应在5个工作日内审核完毕，并通过短信等方式告知申请人，同时将审核结果经省系统上传至全国系统；对于备案材料不齐全的，应一次性告知需补正的材料；对于不符合备案条件的，应将备案结论及理由告知申请人。申请人可通过全国社会保险公共服务平台、辱省事、办事大厅等渠道查询备案结果。第十七条已完成异地长期居住（工作）备案的工伤职工，居住（工作）地等信息发生变更，或结束异地长期居住（工作）的，应及时办理备案信息变更

10、或取消备案，并将结果经省系统上传至全国系统。第十八条工伤职工未按规定完成备案登记或在就医地非跨省异地就医直接结算协议机构发生的医疗费用，不予直接结算。第三章就医管理第十九条各级经办机构应组织本地工伤协议机构按照“本地、省内、跨省”的顺序开展工伤保险费用直接结算服务。在确定跨省异地就医直接结算协议机构时，各地应按照合理分布、分步纳入的原则，在本地工伤保险服务协议机构范围内选择，并与之签订补充协议。省级经办机构要确保全省至少有一家康复协议机构和一家辅助器具配置协议机构开展跨省异地就医直接结算,可根据工作推进情况逐步增加。国家和省分别建立全国、全省跨省异地就医直接结算协议机构库，实时联动并实行动态管

11、理。各地经办机构应将首次确定、新增、中止或终止协议、停业或歇业的跨省异地就医直接结算协议机构名单及时在省系统登记。第二十条各地经办机构和协议机构原则上将参保人有效的工伤保险跨省异地就医备案作为本地提供跨省异地就医直接结算服务的依据。第二十一条社会保障卡（含电子社保卡，以下简称社保卡）是工伤职工跨省异地就医直接结算的身份凭证。协议机构要按照国家和省的规范，配备读卡、扫码终端，支持跨省异地就医工伤职工持社保卡直接结算住院工伤医疗费用、住院工伤康复费用和辅助器具配置费用。第二十二条工伤职工在就医地跨省异地就医直接结算协议机构就医时，应主动表明身份，出示社保卡等有效身份凭证，遵守就医地就医流程和服务规

12、范。就医地协议机构应当为异地就医工伤职工提供与本地工伤职工同等的医疗、康复和辅助器具配置服务。就医地经办机构负责具体审核在本地区发生的异地就医住院工伤医疗、住院工伤康复和辅助器具配置费用。第二十三条跨省异地就医医疗服务实行就医地管理。就医地经办机构要将异地就医工作纳入协议管理范围，在协议中明确相关内容，切实保障工伤职工的权益。要指导和督促协议机构按照要求提供服务，及时传输工伤职工就医、结算及其他相关信息,确保信息真实准确，不得篡改作假。第四章预付金管理第二十四条预付金是参保省预付给就医省用于支付参保省异地就医工伤职工就医费用的资金，资金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。原则上根据上年度

13、工伤保险跨省异地就医结算资金季度平均值的两倍核定年度预付金额度，按年调整。就医省可调剂使用各参保省的预付金。第二十五条预付金初始额度为可支付半年资金，省级经办机构根据往年跨省异地就医业务实际发生数据并结合政策实施后释放效应预估全省预付金初始额度后上报部级经办机构。省级经办机构通过全国系统下载部级审核生成的预付金付款和收款通知书（见附件3和4）,于5个工作日内提交省级财政部门付款和收款。第二十六条每年1月底前，省级经办机构收到部级经办机构核定的本年度应付、应收预付金后，在全国系统下载全国工伤保险跨省异地就医预付金额度调整明细表（见附件5）,省（区、市）工伤保险跨省异地就医预付金额度调整付款通知书

14、（见附件6）、省（区、市）工伤保险跨省异地就医预付金额度调整收款通知书（见附件7）,根据业务实际发生数据核对应收应付数据后，于5个工作日内提交省级财政部门。省级财政部门对省级经办机构提交的付款通知书和用款申请计划审核后，在10个工作日内进行划款。省级财政部门划拨预付金时，注明业务类型（预付金或清算资金），完成划拨后5个工作日内将划拨信息反馈到省级经办机构。省级经办机构及时在全国系统完成收付款确认。第二十七条年度调整时，作为就医省，我省应收参保省预付金额度低于上年额度的，返还参保省相应资金，返还资金列入本年度跨省异地就医预付金额度调整付款通知书，并在对应参保省名称前加注“*”；作为参保省，我省应

15、收就医省返还的资金列入本年度跨省异地就医预付金额度调整收款通知书，并在对应就医省名称前加注“*第二十八条国家建立预付金预警和调增机制。预付金使用率为预警指标，是指异地就医季度清算资金占预付金的比例。当某一参保省的预付金使用率达到70%时，为黄色预警；预付金使用率达到80%及以上时，为红色预警。作为就医省，红色预警时我省应启动针对参保省的预付金紧急调增流程；作为参保省，就医省对我省启动预付金紧急调增时，省级经办机构和省级财政部门应按规定流程及时完成预付金调增款的划拨。预警调增流程按照国家规定进行。第二十九条预付金工伤预警调增工作流程，具体按下列情形分别实施：作为参保省，当某一就医省份对我省启动预

16、付金紧急调增时,省级经办机构在全国系统接收下载省（区、市）工伤保险跨省异地就医预付金额度紧急调增付款通知书（见附件8）后，经与业务实际发生数据核对无误后，应于5个工作日内将付款通知书及业务佐证材料提交省级财政部门。省级财政部门对省级经办机构提交的调增付款金额审核无误后，在10个工作日内完成预付金紧急调增资金的拨付。原则上预付金紧急调增额度应于下期清算前完成拨付。作为就医省，当某一省份预付金使用率出现红色预警时，省级经办机构应在当期清算签章之日越3个工作日内登录全国系统向部级经办机构报送预付金额度调增申请。部级经办机构审核确认后,省级经办机构在全国系统接收下载省（区、市）工伤保险跨省异地就医预付金额度紧急调增收款通知书（见附件9）,并于5个工作日内提交省级财政部门，省级财政部门在收到相关调整