宜宾市医疗保障定点医疗机构申请表.docx

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1、宜宾市医疗仔除定点医博机构申请表申请单位：申请时间：年月日一、本表采用打印版，要求内容真实。二、“申请业务内容”一栏是指开展“门诊住院”业务。三、“医保职能部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责医疗保障业务管理的部门。金宾布隹疗传彼定点隹声机构申铸表医疗机构名称医疗机构地址社会统一信用代码所有制形式执业许可证号主管部门经营性质正式运营时间批准床位数经营面积基本账户开户银行及张号医疔机构等级法定代表人联系电话身份证号码：实际控制人（主要负贲人）联系电话身份证号码:主管医保工作负责人联系电话医保职能部门联系人联系电话在职职工人数在本单位购买社保、医保人数申请业务内容住院口门诊口卫技人员汇总情况

2、（以注册人员为准）人数第一注册地在本机构的人数医生护士医技麴师合计科室设置、医护人员（以注册人员为准）、病床数情况科室住院开放床位数医生人数（其中第一注册地在本医疗机构的人数）护士人数其他大型医疗设备信息品种型号及数量购买年月有效期申请承诺本机构自爆申请承担医疔保障服务，并严格遵守医疗保障有关管理规定，时所提交资料的其实性负责，如有虚假不实.本机构将承担由此带来的一切法律、经济等方面的后果及责任。本机构巳认真阅读国家医疗保障局令第2号申请定点相关要求，无第十二条不予受理情形；巳认真阅读XXX医疗保障定点医疗机构协议管理要求，承诺在申请纳入协议管理后严格遵守协议各项管理规定。法定代表人签字：单位盖章年月日联系人联系电话风险提示：申请定点的医疗机构有可能存在前期经费投入，当评估不合格时可能会产生经济损失。