宜宾市医疗保障定点零售药店协议履行状态变更申请表.docx

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宣堂市医疗修薜是点零修柘店时以展达煲4交电中请表单位名称（公章）:填表时间:零售药店名称统一社会信用代码零售药店医保编码协议履行状态变更类型中止协议中止协议起止时间年月日至年月日中止原因终止协议终止协议起始时间年月日起终止原因口恢复协议恢复协议起始时间年月日起定点零售药店经办人赌联系电话医保经办机构审核意见经办人：（受理部门盖章）年月日重要提示：按照零售药店医疗保障定点管理暂行办法（国家医疗保障局令第3号）规定：定点零售药店中止医保协议时间原则上不超过180日，超过180日未提出继续履行医保协议申请的，原则上医保协议自动终止。