宜宾市医疗保障定点医疗机构申请评估表.docx

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1、定宜市隹城臼磕定点恁名机构申帮拜痣老序号项目核查内容核查要点核查信息评估结果1若本条件评定基本情况祓查医疗机构证照及运若时间情况陵登医疗机构是否取济医疗机构执业许可证或诊所备案证或中医诊所备案迂或军队医疗机构为民服务许可证.衿合口/不符合口2桂安正式运昔时间是否达到3个月（建议以医疔机构执业许可证或诊所备案证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民朦务许可迂（首业执照）规定的时间为正式运营起算时间.申请表中有关运营的信息是否符合要求.衿合口/不符合口3梭受医疗机构医保管理部门、管理人员配笠情况核专医疗机构主要负重人是否负费医保工作。称合口/不符合口4极麦100张床位以下医疗机为是否明确医保管理部门，

2、是否配备奇（职医保管理人员.符合口/不符合口5核查100张床位以上医疗机构是否设内葡医保管理部门、是否安排专职工作人员。符合口/不符合口6核查医疔机构开设与基本医保税务有关的彩疗科室情况梗在医疗机构是否开设与基本医疗服务有关的诊疗科室（项目）。符合口/不符合口7棣麦卫生健康部门时医疗机构评审结果核,卫生健康部门对医疗机构核发的相关证照.相关评审结果是否与申请信息一致.IE点梗瓷二级乙等及以上等级医疗机构提供的卫生健康部门等级评（复审结果.以及其他有等级医疗机构提供的等级材料.符合口/不符合口8基本条件评定跳务能力被查医疗机构医师、护士、药学及医技等专业技术人员执业信息梗查医疗机构医师、护士、药

3、学及医技等专业技术人员执业信息，是否至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医（专长医师资格证书且第一注册地符合口/不符合口申请医疗机构名称:申请时间：年月日在诚医疗机构的医伸.9梭查医疗机构与服多功能相适应的基础设施和仪器设备配置以及设备操作人员专业费反情况按攵医疗机构是否具有与服务功能相适应的诊断、治疗、手术、住院、药品贮存及发放、检交检验放射等基础设施和伏秣设备，以及设备操作人员是否具有符合耍求的专业资质。符合口/不符合口序号项目核查内容核查要点核查信息评估结果10接安医疔机构与医保玫奥相对应的管理制度掇立医疗机构的医保法理制度、财务制度、统计悟息普理制度、医疗质量安全核心制度等

4、是否符合医保协议管理要求.符合口/不符合口I1.信息系统核查医疗机构信息系统建设情况核查医疗机构是否具有符合医保怖议管理要求的医院信息果统技术和接口标准，能实现与医务信息系统有效背接,并按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息，为参保人员提供直接联网拈算.符合/不符合口12帙查医疗机构是否按规定使用国家统一的医保佶息业务端码.符合/不符合口13梗麦医疗机构是否跳立医保药品、管疔项目、医疔服务设施、医用耗材.疾病病种以及科室、医护人员基本信息等基础数据库“符合/不符合口14不予受理情形见国家医保局令第2号第十二条符合口/不符合口15踪合指标评分极务能力（46分）梭女医疗机构与职工签订劳动合同

5、并为其办理社会保险（含医疗保险）的情况（11分接麦医疔机构与职工益订劳动合同和社媒（医保）瞥记情况.职工在祓机构社保（医保）参保率原则上应在60以上（不含退休人员和第一注用地不在本机构人艮.80以上海11分：70%以上得8分：6。%以上得5分.16梭妾医疗机构提供医保业务咨询的便电做，投诉纠扮处理的管理措枪及砂调机制的赛立情况（10分）核查是否在醒目位量设有医保政黄宣传栏（4分）：是否设有投诉电话并有制定有效处理措施（4分）：是否空立协调机制（2分）.17梭受医疗机构开设与医保有关的诊疗科目执业医体配置情况（14分）核查开设的诊疗科目项目是否有对应专业的执业医师，右1个及以上诊疗科目（项目无对

6、应专业执业医师的不得分.18镇资医疗机构医师、护士、药学等专业技术人员执业信息（11分）核查医疗机构医师、沪士、药学等专业技术人员执业信息与申请信息是否-ft.主要棱表第一执业注用地在本医疗机构医用占该医疔机为注用医师的比例,高于80%及以上的.再I1.分.高于70%的，毒8分,高于60的.存5分,低于60%不得分.序号项目核查内容核查要点评估结果19信息系统（28分）核委医疗机构信息安全内控制度的建设情况（6分）核攵是否有信息安全内控制度、专人负责信息系统和网络安全保摩、周期性的安全巡检报告。20梭妾医疗机构医疗服务过程信息化管理情况（6分）掇交医疗机构医疗枳分过程（就医、治疔、结算等）是否

7、有较为完善的全流程信息化管理系统。21接查医疗机构药品和医用耗村进销存管理信息系统建设及运行情况（10分）梭麦是否魏立药械进铺存管理信息系统.近三月的运行记录是否完冬.22梭文医疗机构是否具备医保部门要求的多种联网培算方式的条件（6分）按实际工作进程瑞龙雷联网传椅的项目设置分项分数.23综会指标评分其他事项（26分）梗登医疔机构药品及受用耗材进销存管理情况（10分）抽查部分药品及医用耗材进销存记录与库存是否相符.24核表价格公示情况（8分）梭麦是否设立公示屏）及时向公众公示药品、医用觐材、医疗原务价格信息.25核查医疗机构向患者提供医疔服务清单情况（8分）核查是否按规定向患者提供药品、检查、治疗收费清单，自费项目是否廷患者（或近亲属、监护人同意并签字瑞认存档.未向患者建供相关收费清单的，扣4分，自费项目未经思考同意签字确认的，扣4分。评估靖果合格/不合格口备注:备注：1.基本条件评定设置符合或不符合事项，任一项不符合即为不合格。评估小组组长:评估人员:日期:2.综合指标评分项目总分100分，得分在60分以上的方为合格。