医院质控科工作计划.docx

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1、医院质控科工作计划一、需要改进的内容(i)医疗制度、医疗技术1 .重点抓好医疗核心制度的落实:首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。2 .加强医疗质量关键环节的管理。3 .加强全员质量和安全教育,树立质量和安全意识,提高全员质量管理与改进的意识和参与能力,严格执行医疗技术操作规范和常规。4 .加强全员培训,确保医务人员”基础理论、基本知识、基本技能达标。(二)病历书写1 .学习病历书写规范，掌握住院病历质量检查评分表。2 .注重病历书写的及时

2、性、完整性和字迹清晰度。3 .体检要全面准确。4 .上级医生查房及时,记录规范。5 .H常病程记录及时完整,包括医疗指示、疑难病例讨论、危重抢救、重要检查结果分析、会诊记录、死亡记录等。6 .治疗知情同意记录规范,包括72小时内知情同意谈话、特殊检查治疗知情同意等。7 .治疗合理性,特别是抗精神病药和抗生素的使用、不良反应报告等。8 .病历及时归档,项目完整。（三）护理及医院感染管理1 .各班职责落实情况。2 .基础护理符合率及并发症发生率。3 .专科护理到位情况。4 .病房管理:安静整洁舒适安全。5 .护理文书规范。6 .急救药品器械管理。7 .医院感染应急处理能力。8 .医院感染病历报告落

3、实。9 .清洁消毒灭菌执行情况。10 .手卫生和自身防护落实。11 .抗菌药物合理使用。12 .次性无菌物品规范使用。13 .多重耐药菌预防控制。14 .医疗废物管理。15 .加强医院感染预防控制各项工作。二、改进措施1 .严格遵守相关法律法规和诊疗操作规范,加强科室质量管理、检查、评价和监督。2.实施全程质量管理,重视基础质量,加强关键环节管理和监督,包括疑难危重病人管理.、药物不良反应管理、病历书写管理、知情同意管理、医院感染管理、治疗合理性等。3、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质

4、量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报。4、每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。5、加强病历书写规范和医疗事故处理办法的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，杳出缺陷及时反馈及改正。6、提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行业务学习一次，疑难病例讨论两次。一、强化医疗质量管理，促进医疗质量持续改进，不断提高医疗质量:1、建立健全医院医疗质量控制管理网络体系，以

5、加强医疗质量的监控和各种医疗制度尤其是医疗核心制度的落实。2、医疗质量监督控制管理以零缺陷为目标，以预防为主，重基础质量和环节质量的控制管理，防患予未然。3、以国家及省级有关医疗质量标准为主要目标进行质量控制管理，建立健全医疗质量责任追究制。4、继续完善质量控制会计、质量分析讲评、质量检查评价、质量信息通报反馈制度，确保医疗质量健康运行。5、进一步完善和落实单病种质量控制管理。6、协助医务科建立健全规范化诊疗标准和示范性临床路径。二、医疗质量控制管理目标：1、医院质量管理委员会每半年召开次医疗质量管理会议，根据医疗质量中存在的问题进行评析，并提出具体的整改措施。2、甲级病历达到95%,消灭不合

6、格病历。3、自控科控病历率达100%,院控病历率达75%。4、入出院疾病诊断符合率达到95%,中医辨证论治准确率达到95%,入院三日确诊率达到90%,治愈好转率达到90%,急危重病人抢救成功率达到80%,中医药治疗率达到70%,处方书写合格率达到95%,手术前后诊断符合率达到95%,临床病理诊断符合率达到90%,优势病种中医治疗比率达到75%,门诊中医药治疗率达到85%,病房中医药治疗率达到70%,中成药辨证使用率达到90%。三、医疗质量控制管理手段：1、医疗质量与奖金、晋升、晋级挂钩。2、医务科、质控办等职能部门实行定期和不定期医疗质量考核，并做好记录，每月刊出一期质控简报。3、医院对医疗质

7、量存在的问题进行考核，并进行全院通报。针对不同情况实行反馈制度和督办制度，对个别现象实行反馈制度,而对普遍现象和较严重的问题实行督办制度，要求科室主任限期整改。4、协助抓好在职教育工作，邀请上级专家来本院讲课、会诊、带教手术以及外出学习人员回院讲课、院内业务学习等形式，使全院人人有学习及接受新理论、新技术的机会，全面提高全院医护人员业务素质。5、继续强化“三基”培训，从严要求,每月进行三基考核，考试考核内容以“三基”为基础，要求人人达标。根据卫生部新版病历书写基本规范以及电子病历基本规范的规定，按照三级精神病医院评审标准要求，认真开展病案质控的管理工作，20xx年的工作重点是本着加强指导，共同

8、学习,共同提高的工作目标，全面规范我院医务人员病历书写行为，提高病历书写质量，逐步提高医疗质量管理。具体计划如下：一、组织各病区医师对病历书写基本规范、医嘱书写规范、辅助检查申请单书写规范处方书写规范及病历评分标准进行学习，组织全体医师进行相关规范和标准的知识竞赛。二、突出质控科的指导、检查、考核、评价和监督职能。使整个医疗过程成为一个不断检查、不断反馈、不断调整、不断规范的过程，从整体上加强和推进病历书写的规范化、法制化和标准化；拟每个月采取各种形式进行病历文书的专项检查，组织各级质控人员实行交叉检查，以相互学习，相互促进，共同提高。三、配合卫生部“医疗质量万里行X三好一满意”、“抗生素使用

9、专项治理活动”等检查活动，在对医疗文书质量、核心医疗制度在病历中的体现等方面进行督查、指导、反馈、评价。四、将病历质量检查工作前移，加强运行病历的实时监控与管理。对重点科室、部门实行提前介入，重点监控如门诊病历、辅助检查申请单、知情同意告知书、死亡患者病历、疑难危更患者病历等医疗文书，防范和减少因病历书写欠缺而带来的医疗安全隐患。通过检查进步加强对临床诊病历质量的督查指导。五、提高各级质控成员自身的业务素质建设，采取业务培训、召开专题讨论会议及外出学习参观等多种形式，加强有关病历书写规范与相关法律法规、核心医疗制度的培训。提高病历质量管理和指导水平。六、质控科每月根据检查结果，对临床科室的病历

10、质量及存在问题，整改措施进行分析、总结、反馈利处罚，并上报业务院长。每季度对病历质量方面的突出问题进行病历点评活动，按照医院安排进行病历评比活动，提高医务人员的病历书写水平和工作枳极性。七、加强与信息科的合作，提高质控管理工作的信息化水平，加强与兄弟医院质控科及相关行政部门之间的沟通与交流，向上级医院学习，以进一步提高质控科的管理能力。质控科20xx-()1.-1.医院医疗质量管理是医院生存和发展的生命线，是医院管理的核心工作。20xx年质控科要在院领导及医务部主任的领导下，按照二级甲等医院评审细则要求，对医疗质量进行有效管理。建立、健全医疗质量控制体系医院医疗质量控制体系为医院医疗质量管理委

11、员会、质量管理职能部门、科室质控小组和各级医务人员自我管理的四级管理体系。(一)医疗质量管理委员会：医院设立医疗质量管理委员会，由院长负责，成员由业务副院长、质量控制科、医务科、护理部、门诊及临床、医技、药剂科等相关科室主任组成。职责：主要是负责制定全院医疗质量控制目标、任务，并建立和不断完善关于医疗质量控制的规章制度和医疗质量考核标准：组织、实施全院医疗质量检查工作。(一)质量管理职能部门：质控科牵头，组织医务科、护理部、门诊、医院感染科等对各科室质控情况进行及时全面监督管理；定期进行医疗质量的检查评比并提出奖惩意见：并对医疗质量中存在的问题，提出改进要求及整改意见。（三）科室质控小组：各临

12、床、医技科室设立质控小组，由科主任、护士长、质控医师、护土、药师等人组成。科主任是科室医疗质量的第一责任人，负责对质控小组的工作进行指导、监督。职责：制定切实可行的科室质量管理目标、任务、措施及评价方法，对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报；督促落实各项医疗法规、规章制度，发现医疗安全隐患及时纠正；完善科室质控工作的记录及登记，对各种质量指标做好统计、分析、评价；结合本专业特点及技术水平，制定及修订本科室疾病诊疗常规、技术操作规范、急救预案。（四）个人质量管理：临床医生、护士、医技人员等医务人员是医疗行为的具体操作者，是质量管理的第一道关口，是质量管理的重要保证。职责：规范执行疾病诊疗常规

13、和各项技术操作规范，认真规范填写各种医疗文书，确保基础质量，环节质量和终末质量，并为此负责。二明确职责，切实负责，履行岗位职责及工作制度让各类人员了解自己的工作内容、范围、义务、权利、权限。将工作职责分发给各类工作人员手中，并组织进行学习，使每个医务人员明白在自己的岗位上必须尽什么样的义务，工作权限是什么,什么时候该请示、汇报等，准确定位,将责任明确到人。三建立、健全各项规章制度建立、健全各项规章制度，特别是以保证医疗质量、医疗安全的“核心制度”落实，并根据质量管理要求完善其他相关制度。（一）首诊负责制度。（二）三级医师查房制度。（三）疑难病例讨论制度。（四）会诊制度。（五）危重患者抢救制度。

14、（六）手术分级管理制度。（七）术前讨论制度。（八）死亡病例讨论制度。（九）分级护理制度。（）查对制度。（十一）病历基本书写规范与病案管理制度。（十二）交接班制度。()临床用血审核制度。(十四)新技术港入及医疗事故责任追究制度。四完善各种疾病诊疗常规技术操作规范及工作流程将各种技术规范、工作流程整理成册，发放给各个相关科室，诊疗活动都要按照具体规范进行，保证各个环节质量和效率，保证终末质量。五建立、健全考核体系根据医院实际，医院医疗质量管理委员会将对全院医疗质量负责；医务部对基础质量进行检查、考核；质控科对医疗质量的环节质量和终末质量进行检查、考核；办公室对服务质量进行检查、考核。考核将采取定期集中检查、考核和不定期的抽查相结合。对考核结果和科室的绩效工资挂钩进行奖罚。