娄底市大病保险特药使用申请表.docx

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附件2娄底市大病保险特药使用申请表申请日期：年月日姓名性别年龄医保卡号相片身份证号联系电话参保人员类另IJ职工医保口居民医保口新农合医保口市（区县市）工作单位就诊医疗机构名称特药协议医药机构名称申请人签字（患者本人）：以上内容由患者本人或监护人填写医疗机构意见疾病诊断：确诊时间：年月口申请特药依据：使用特药名称：（应写明生产厂家及通用名、商品名）使用特药：剂型：规格：剂量：医保结算价：用法：用量：使用特药起止时间：年月口至年月口至年月口责任医师签章：医保科（办）经办人：（盖章）年月日医保经办机构意见经办人：（盖章）负责人：年月日大病保险承办机构意见经办人：（盖章）年月日注：1.本表一式3份，医保经办机构、大病保险承办机构、参保患者各执一份。2.需提供的材料：身份证复印件：疾病证明书原件；相关医疗文书、基因检测（必要时）、病理诊断、影像报告、门诊病历、出院小结）等资料。3.本表由参保患者提交医保经办机构，本表私自涂改或复印无效。