娄底市大病保险特药使用申请表.docx

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附件2娄底市大病保险特药使用申请表申请日期:年月日姓名性别年龄医保卡号相片身份证号联系电话参保人员类另IJ职工医保口居民医保口新农合医保口市(区县市)工作单位就诊医疗机构名称特药协议医药机构名称申请人签字(患者本人):以上内容由患者本人或监护人填写医疗机构意见疾病诊断:确诊时间:年月口申请特药依据:使用特药名称:(应写明生产厂家及通用名、商品名)使用特药:剂型:规格:剂量:医保结算价:用法:用量:使用特药起止时间:年月口至年月口至年月口责任医师签章:医保科(办)经办人:(盖章)年月日医保经办机构意见经办人:(盖章)负责人:年月日大病保险承办机构意见经办人:(盖章)年月日注:1.本表一式3份,医保经办机构、大病保险承办机构、参保患者各执一份。2.需提供的材料:身份证复印件:疾病证明书原件;相关医疗文书、基因检测(必要时)、病理诊断、影像报告、门诊病历、出院小结)等资料。3.本表由参保患者提交医保经办机构,本表私自涂改或复印无效。

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