医疗机构制剂再注册申请表.docx

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附件10医疗机构制剂再注册申请表制剂名制剂分类称剂型规格包装规格现批准批准日期文号批准单位执行标准说明：（单位公章）声明我们保证：本申请遵守中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国药品管理法实施条例和医疗机构制剂注册管理办法（试行）等法律、法规和规章的规定；申请表内容及所提交资料均真实、来源合法，未侵犯他人的权益，其中试验研究的方法和数据均为本药品所采用的方法和由本药品得到的试验数据；如有不实之处，我们承担由此导致的一切法律后果。申请人：法人代表（签字）：日期：年月日（公章）填表填表日期人姓名医疗机构制剂再注册申请表填表注意事项一、医疗机构名称、注册地址：与医疗机构执业许可证一致。二、现批准文号、批准日期：以最后的注册批件的内容为准。三、执行标准：按最终注册批件的执行标准填写，应写全称（需带书名号），并注明第几版第几册，可填写出页数。由省、厦门市提高标准的填写福建省医院制剂规程四、说明：填写处方组成，对处方中所用的辅料均应填写，包括着色剂、防腐剂、香料、矫味剂等，处方量按IOOO制剂单位计算。同时该栏要填写补充申请的情况。