A类广西贺州市人民医院对一起阑尾炎手术并发症诉讼案件的体会.docx

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1、A类广西贺州市人民医院对一起阑尾炎手术并发症诉讼案件的体会对一起阑尾炎手术并发症诉讼案件代理的体会对一起阑尾炎手术并发症诉讼案件代理的体会广西贺州市人民医院冯志武近几年来，我院发生了几起医疗纷争案件，被诉讼法院。笔者参加了这几起诉讼案件代理，为此，对案件如何应诉感受颇深。现将我院发生的一起阑尾炎手术并发症纷争法定部门的鉴定、审理、判决、代理的状况及体会在此作-叙述，与同道沟通。1案例资料1.1案情简介2006年10月12日患者岑某向我院投诉，其阑尾炎术后发生肠粘连内疝、绞窄性肠梗阻造成了人身损害，要求我院赐予其经济赔偿不成，于2006年12月25日诉讼法院，法院立案受理。2007年2月1日，法

2、院托付本市级医学会进行医疗事故技术鉴定，本案例不属医疗事故。原告不服，2007年6月130,通过中级法院司法鉴定中心将病历及相关材料送湖南省某司法鉴定中心进行文证审查。湖南省某司法鉴定中心于2007年7月5日卜达了文证审查看法书。2007年8月22日，一审法院公开开庭审理此案，对原告知讼恳求不予支持。原告于2007年12月7日上诉市中级法院，二审法院受理后阻、肠搂、阑尾残端炎等并发症的风险及后果。患者及家属知情理解后，在手术知情同意书上签写同意手术字样及署名。于2006年9月28口4Pm送手术室硬膜外麻醉下行剖腹探查术，术中见：腹腔内有少量淡黄色脓液，量约50nlo阑尾后位充血肿胀、无穿孔、与

3、后腹膜粘连。术中分开粘连提起阑尾、钳夹、切断、线扎阑尾系膜，游离阑尾至根部，用1#丝线缝扎阑尾残端，切断阑尾，常规烧灼阑尾残端，绕残端缝一荷包包埋阑尾残端，外加8字缝合加强，冲洗腹腔干净，清点器械后逐层健合切口。手术及麻醉过程顺当，出血量约IOnilo患者于5:30Pm术毕送回病房。切除网尾组织送病理科诊断为：急性化脓性阑尾炎。患者术后经抗感染等治疗后，病情渐渐好转，精神好，无右下腹痛，伤口I/甲愈合，伤口无渗液，局部无肿胀，切口良好。2005年10月5口同意赐予出院。出院医嘱：留意休息，加强养分，收稿：二00八年五月二十一口作者简介：冯志武贺州市人民医混合性低回声，盆腔积液；术中见腹腔脓液，

4、阑尾后位充血肿胀，与后腹膜粘连；病理报告为化脓性阑尾炎，结合有发热、腹膜刺激症等体征及血常规，说明：因原告延误诊疗，就诊时病情已至网尾与腹膜粘连发生腹腔感染阶段，无法避开切除后粘连发生。(2)为避开感染发展危及生命，手术必需进行，亦取得预期效果。医院符合规范的手术及相关治疗，去除了病灶，限制了感染发展,使其避开了可能危及生命的最大不良后果。(3)相关文献报道此类病情发生粘连及引起肠梗阻、阑尾残株炎等无法完全避开。据该疾病发展的病理过程及相关文献，在现有医学技术水F条件下，腹腔手术无法完全避开粘连发生，而术前因腹腔感染而至有脓液的粘连并引起梗阻发生率更高。故原告术前己存在阑尾与腹膜粘连，术后相应

5、肠段与手术创面形成粘连，引起内疝并肠梗阻发生，完全为疾病病理发展过程，与诊疗行为无关。阑尾切除术后出现阑尾残株炎是不易避开的并发症，也与诊疗行为无关。3.1.3经法定鉴定机构认定，被告诊疗行为符合医疗规范及相关规定，与原告不良后果发生无因果关系。经法院依法托付鉴定机构市医学会对本起医疗事务鉴定认定：被告诊治过程符合诊疗规范，诊断明确，依据充分，手术刚好、纠纷，故本案案由只应依此确定。（2）案由（性质）确定本案的法律适用及鉴定。最高法关于参照（医疗事故处理条例）审理医疗纠纷民事案件的通知第一条规定：条例施行后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷诉到法院的参照条例的有关规定办理。其次条规定：确定进行医

6、疗事故司法鉴定的，交由条例所规定的医学会组织鉴定。因此，本案鉴定依法只能交医学会进行。3.2.2上诉人依据某省司法鉴定中心文证审查看法书（以下简称看法书）的主见不合法，不能证明有残端过长而致的残株炎发生。（1）本案纷争事由经法定机构已作出认定结论。本案中被上诉人行为有无过错的关键事实。经法院托付市医学会依法认定，符合医疗事故处理条例及最高法关于参照医疗事故处理条例审理医疗纠纷民事案件的通知其次条规定的确定进行医疗事故司法鉴定的，交由条例所规定的医学会组织鉴定。（2）上诉人申请重新鉴定不符合法定条件。上诉人于医疗鉴定后再次申请重新鉴定，一是不符合最高法关于民事诉讼证据的若干规定25条所要求的应当

7、在举证期限内提出，二是不符合27条所规定的提出证据证明存在（原鉴定）机构或人员不具备资格，程序严峻违法。（3）无证据证明做出文证审查看法书的某省司法鉴定中心为列入最高法指定名录中的机构。最高法关于人民法院对外托付司法鉴定的规定明确要求接受托付的机构必需为列入名录的机构。（4）鉴定事项不符合全国人大法工委关于法医鉴定的规定。全国人大法工委关于对法医类鉴定与医疗事故技术鉴定关系问题的看法明确指出：医疗事故中涉及的尸检、伤残等级等，属于法医类鉴定范围。（5）某省司法鉴定中心文证审查看法书中关于残株炎的分析为主观推断形成，无病历记载的事实依据。其所依据的某医院病历中手术记录为：找到网尾残端，未发觉脓肿

8、。说明：第一、无残端长度记录。其次、未发觉脓肿。既无遗留过长（超过ICm）发炎的事实。而该看法书不顾原始病历描述事实，臆造推断出：手术仍能把残端切除，说明第一次手术致残端过长。以审证病历为依据的看法，却审查出与病历描述完全不符且违反医学科学的结论。3. 2.3上诉人依据的某医院病历文书不符合事实及相关规定。无证明事实的法律效力，同样不能证明有残端过长而致的殊株炎发生。（1）被上诉人病历中有关记载明确表明白不行能有阑尾残端过长。被上诉人病历中手术记录为：阑尾切除后，按手术常规，游离阑尾根部，丝线缝扎阑尾根部，切断阑尾，常规烧灼阑尾残端，绕残端缝一荷包包埋阑尾残端，外加8字缝合加强。说明被上诉人关

9、于残端处置完全符合手术规范，旦记载具体精确。2）某医院病历记载中无残端长度记录，更无切除残端缘由及被切除残端的病检记录，其处置及记录，完全不符合医疗规范，根本不能证明有残端过长而致的残株炎发生。据其记录，既不过长，根本无切除的理由。上诉人体温、血常规正常，术中未见残端包埋处脓肿，同时未见过长，根本无切除的手术指征。假定其作了切除，完全违反医疗规范，其诊残株炎完全无依据。某医院病历对假如进行了残端处置而必需进行的记录完全没有。一是无手术过程记录，二无残端长度记录，三无被切残端病理检存记录，四无残端切除后包埋记录，完全不符合病历书写规范。某医院病历记载自相冲突，手术目的与实际处置及诊断均不符。第一

10、、入院诊断为肠粘连内疝、绞窄性肠梗阻，行肠粘连松解术。其次、术中在未见残端炎症状况下却再次切除残端。第三、所出证明及出院证诊断病种为肠粘连内疝，绞窄性肠梗阻,并未诊断所谓残株炎。3. 2.4假定上诉人主见的残株炎存在，也与被上诉人诊疗行为无关。上诉人就诊时病情己至阑尾与腹膜粘连的腹腔感染阶段，难以避开粘连内疝、肠梗阻及残株炎的发生，故术前已告知有此可能。（2）假定发生也有多种可能，如：术后感染、体质、术前炎症程度等，并非残端过长一种缘由。（3）被上诉人术前告知有此风险并获上诉人同意。（4）法定鉴定机构市医学会所作医疗事故技术鉴定认定被上诉人诊断明确，手术刚好、规范。3.2.5被上诉人的诊疗行为

11、符合相关规定及医疗规范，无任何过错行为，并已举证原始病历及鉴定证明；一审法院认定事实清晰正确，适用法律适当，一审判决应予维持。（1）被上诉人行为无任何过错，已举证原始病历及医疗事故技术鉴定书证明。被上诉人诊疗符合医疗规范，无任何过错行为。1）对其急性化脓性阑尾炎诊断正确。2）手术前已将发生肠粘连、肠梗阻等并发症的可能告知原告并获同意。3）治疗取得预期效果，伤口甲级愈合出院。上诉人发生肠粘连内疝、绞窄性肠梗阻，为不行避开的并发症,与被上诉人诊疗行为无关：被上诉人对上诉人的诊疗取得了预期效果。1）上诉人就诊时病情已发展至阑尾与腹腔粘连、发生腹腔感染阶段，现有医疗技术水平不行能避开术后粘连发生。2）

12、为避开其已发生的腹腔感染发展危及生命，手术必需进行，也取得了挽救其生命的最好效果。据相关医疗规范及规定，本起医疗事务不属医疗事故，被上诉人不应担当任何贡任。1）据相关医学文献，此类病情手术后发生肠粘连及引起肠梗阻无法避开。2）依法定鉴定机构医学会的鉴定认定，被上诉人医疗行为符合诊疗规范及相关规定，与上诉人并发症发生无因果关系。3. 2.6一审判决应予维持。（1）一审法院据上诉人诉请及双方纷争事由，查明及认定事实清晰、精确，上诉无任何证据可证明一审认定事实不清及认定错误。（2） 一审法院据本案案由及事实所适用法律恰当，理由充分。为此，请二审法院维持原判，驳回上诉人诉请。4体会4.1病历是最干脆的

13、最重要的书证。依据民事诉讼证据若干规定的第1项、第2项的规定，国家机关、社会团体依职权制作的公文书证力一般大于其他书证依据中华人民共和国档案法和卫生部医药卫生档案管理暂行方法的规定，病历文件是国家产然的档案资料，因此其证明效力特别明显而简洁确定口。对这起案件进入法律程序，经法院的审理、医学会和司法鉴定，均围绕病历进行质证。为此，病历书写必需客观、真实、精确、刚好、完整地记录，符合卫生部（厅）病历书写与规范的要求，这样才能很好的爱护自己。4. 2严格履行手术同意告知义务。本案纷争手术并发症，包括肠粘连、肠梗阻、肠疹、阑尾残端炎等并发症的风险及后果是否告知，是一项重要的内容，在法庭的审理质证过程占

14、用了相当的时间。对具有手术适应证的患者，术者须将手术存在的的并发症及风险要向患者（甚至包括其家属）逐条告知，并在手术知情同意书做好具体的记录，让患者及家屈必需签字认可方才实施手术。4. 3本案争议阑尾残株炎是否阑尾残端遗留过长引起，为此经验了司法鉴定的程序及举证过程。为此，提示外科医生在施行阑尾手术后，要具体做好手术记录，其内容还应包括阑尾的长度、大小，残端阑尾结扎至根部的距离，阑尾残端遗留长度，切除阑尾送病检长度、大小的记录，并与病理科的记录相吻合。临床的诊断应与手术诊断、病理诊断相符。参考文献1刘塞，刘爱民主编.病历规范化书写与举证M.北京:华夏出版社，2002.11:14-15二00九年

15、八月二十一日三严三实开展以来，我仔细学习了习近平总书记系列讲话，研读了中心、区、市、县关于党的群众路途教化实践活动有关文件和资料。我对个人四风方面存在的问题及缘由进行了仔细的反思、查摆和剖析，找出了自身存在的诸多差距和不足，理出了问题存在的缘由，明确了今后努力的方向和整改措施。现将比照检查状况报告如下，不妥之处，敬请各位领导和同志们指责指正。一、存在的突出问题一是学习深度广度不够。学习上存在形式主义，学习的全面性和系统性不强，在抽时间和挤时间学习上还不够自觉，致使自己的学习无论从广度和深度上都有些欠缺。学习制度坚持的不好，客观上强调工作忙、压力大和事务多，有时不耐性、不耐烦、不耐久，实则是缺乏学习的钻劲和恒心。学用结合的关系处理的不够好，写文章、搞材料有时上网拼凑，求全求美求好看，结合本单位和实际工作的实质内容少，好用性不强。比如，每天对各级各类报纸很少刚好去阅读。因而，使自己的学问水平跟不上新形势的须要，工作标准不高,唱功好，做功差，忽视了理论对实际工作的指导作用。二是服务不深化不主动。工作上有时习惯于按部就班，习惯于常规思维，习惯于凭老观念想新问题，在统筹全局、分工协作、围绕中