金仕堡健康状况问卷.docx

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1、健康状况问卷此表格目的是为了让我们更好的！解您的身体情况.使您的训练更安全.更行效.本表格的用意是使我们的教练得知您的健,康状况.以便为先编写运动课程.通过本表格所提供的个人数据,将会评估您是否合适参加所诳行的运动锻炼,您为木表格提供的个人数据,纯梃自熟,如果您不能提供充足数据,我们可能无法给予您参加此运动的建议.保妒您的私陷是我们应尽的义务.姓名性别出生年月H：血型会员卡号家庭住址电话紧急联系人姓名电话关系如果您有下列疾病请在后面打勾：高血压口心肌梗塞口心线痛神尿病口被血口支气管炎口关节炎口风湿病阑尾炎口神羟衰弱口胆钻石口白血病口娓症口肺炎口肝炎口收痫口坐竹神经痛胆固醉过海华原疏松症二.请问

2、您的血源关系中曾有家庭病史吗？请问您的关节.竹略.韧带及肌肉曾经有过损伤？谓向您现在是否接受药物治疗？是口否口请问设近2个月您的体电是否有大幅度变化？是口有口如果是：请问在时间内增加/减少KG请问您有过敏史叫？足口否口请问您有吸烟的习惯吗？是口否口如果是请选择每日数量:245-1011-1515以上口请问你饮酒吗？是口否口如果是请选择饮用情况:偶尔口口经行口请问您每晚睡眠时间是?请问您近三天W有过懑口或发烧吗？是口否口请问您现在是否怀孕？是口否口请问您近三个月是否生育？是口否口=.请问您觉褥现在整体压力程度如何？很大口一皎口很轻松请问您觉得自己目前的健康情况怎样？很好口好口一般口不好口请问你现

3、在有参与体育运动锻燎吗？是口否口如果有列出所参加与的运动项目询问您喜欢哪些种类的运动锻爆方式?请问您喜放在每天的哪个时间段进行运动？F上口上午口中午口下午口晚上口任何时间口四.请问您每天早餐通常以哪或食物为主?访问您年天午餐通常以哪些食物为主？诏问您每天晚餐通常以哪些食物为主?请问您有夜宵的习惯吗？足口否口请问您知道自己每天的热量摄入Iit吗?是口否请问您现在是否进行节食？是口否口i青问您喜欢吃零食吗?清问您现在正在服用哪些补剂?请问您现在是否拥有自己的饮食计划？是口否口五.请选择您的健身目的?（可多项选择）电身取脂口增龙肌肉力量增强肌肉耐力口增强身体免疫能力口提高心肺功能M轻压力改变精神面貌口改善睡眠而敢提而身体柔初性口六.请问您每星期计划参加多少次运动俄炼？一次口两次口三次以上口您的身体健康状况是否有以上内容未涉及的问题？足口否口如果有是找承认上述信息己完全概括了我的健康状况.我明白任何不口实,不完全的信息都将导致健康危险.任:何限制我达到健身目的现在身体状况及所造成的不良后果由本人负所Jj富阳佥仕他健身会所无关.