acog妇产科临床指南妇科手术预防性抗生素应用.docx

《acog妇产科临床指南妇科手术预防性抗生素应用.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《acog妇产科临床指南妇科手术预防性抗生素应用.docx（30页珍藏版）》请在优知文库上搜索。

1、ACOG妇产科临床指南-妇科手术预防性抗生素的应用摘要手术切口部位的感染仍旧是最常见的外科手术并发症。大约5%的手术患者会发生外科手术部位的感染而导致住院时间延长和手术风险增高。感染限制措施的一大进展之一就是预防性抗生素的应用。然而，依据患者的个体化原则，不加区分的应用抗生素与耐药菌的产生相关。因此，把握预防性应用抗生素指征刚好间，对临床医生来说相当重要。本文目的是综述预防手术切口部位感染的证据和妇科手术抗生素正确预防性应用。背景妇科感染的病理生理学和微生物学随着手术部位污染细菌的数口和毒力的增加，术后感染的风险增高。手术和外源性物质的运用，例如缝线，进一步的增加感染的风险。同时，宿主全身或局

2、部的免疫机制抑制增加了细菌种植和感染几率。组织内的抗生素供应了一个增加宿主自然免疫爱护功能的手段。细菌的耐药机制可能通过使微生物躲避预防性应用的抗生素而导致手术部位感染的发生。大部分手术部位感染的病原体来源于患者皮肤或阴道的内源性菌群。当皮肤切开的时候，暴露的组织就存在内源性感染的风险。这些微生物通常包括需氧的革兰氏阳性球菌（如葡萄球菌），当切口靠近会阴或腹股沟时，也可能包括粪便菌丛（如厌氧的细菌和革兰氏阴性需氧菌）。当手术时打开阴道，手术部位暴露于厌氧和需氧的多种微生物菌群中。根据手术切口分类系统，（SurgicalWoundClassificationsystem）这些手术被划分为清洁污染

3、切口（见下表）。由于困难的阴道菌群的变更而导致潜在的厌氧病原菌浓度上升，与子宫切除术后残端蜂窝组织炎发生的风险相关。这些微生物也可能在手术时向腹部切口处扩散。而旦,皮肤微生物（表皮葡萄球菌和金黄色酿脓葡萄球菌）能导致腹部切口感染。妇科手术操作，例如腹腔镜或开腹手术，术后的感染往往是由于皮肤细菌的污染而并非来自阴道的细菌迁徙感染所致。可能损伤宫颈内口的手术操作如子宫输卵管碘油造影，宫腔声学造影、宫内节育器放置、子宫内膜活检、输卵管染色素通液法和诊断性刮宫术，都可能导致阴道上段和宫颈内口才能发觉的微生物在子宫内膜和输卵管的种植。然而，术后感染却很少发生，且常倾向于发生在有盆腔感染病史或手术时发觉既

4、往有盆腔炎的患者（例如，输卵管积水）。当选择预防性抗生素或治疗术后感染时，不论是子宫内膜炎或是盆腔感染性疾病，都应当考虑到多种微生物感染的特性。外科手术切口分类系统I类/清洁切口：手术未进入炎症区，未进入消化道、生殖道和未感染的泌尿道。另外，清洁切口最初处于闭合状态，假如须要，采纳闭式引流方式。【类/清洁-污染切口：手术进入消化道、生殖道、或泌尿系统但无明显污染。特殊的是，假如未发生感染或无菌技术无缺陷的阑尾和阴道的手术也划分在此类中。【II类/污染切口：无菌技术有重大缺陷或有来自胃肠道的内容物渗漏，或进入急性炎症但未化脓区域的切口。IV类/污染感染切口：手术位于已有临床感染或脏器穿孔的部位，

5、表明导致术后感染的微生物在术前手术区域就存在。预防性抗微生物理论最新的无菌技术应用与外科手术部位感染的大幅度下降相关,但是手术部位的细菌污染是不行避开的。定居的细菌和预防性应用的抗生素在机体内的相互博弈是确定手术部位是否感染的最大因素。全身应用预防性抗生素是建立在宿主组织内的抗生素能够增加宿主自然免疫防卫机制的理念上，从而帮助杀灭种植于伤口上的细菌。在此过程中，由于只有一个很窄的有效的抗微生物时间窗，因此须要在细菌入侵前的很短或入侵时就应用抗生素（如刚切开切口或刚进行阴道操作时，或脐带钳夹即刻）。延迟运用3-4小时会导致预防性抗生素运用失效。麻醉诱导的过程给我们供应了一个便利的时间（在切开切口

6、一个小时之内）起先妇科大手术预防性抗生素的应用。数据表明，对于长时间的妇科手术，为了保持整个手术过程中机体内足够的药物水平，应当每隔药物半衰期的一到两倍时间间隔，再次赐予一剂。头抱哇林，建议在接近持续3小时的手术应当再次赐予一剂。手术失血量增加（超过1500毫升）时,应再次运用预防性抗生素。非上述状况之外，其他状况既不须要在手术前几天运用预防性抗生素，也没有指征术后接着运用。预防性抗生素的应用系术时患者呈非感染的状态，因此，除了前面提到的状况外，不须要重复运用抗生素。假如患者的手术具有很高的感染风险，应当考虑运用治疗性抗生素。药理学和药效学头抱菌素作为大多数手术的选择药物是因为他们具有广泛的抗

7、菌谱和低过敏反应和副作用。头泡嗖林是最常用的药物因其合理的且较长的半衰期和低廉的价格。大多数的临床探讨表明它和其他的头抱菌素相像，对清洁污染切口如子宫切除术，在体外抗厌氧菌活性提高。表一列出了手术中抗生素的运用方案。肥胖患者预防性抗生素的剂量应当增加。这篇文章中肥胖定义为体重指数超过35或者体重超过100公斤（220磅）.-一项探讨表明肥胖患者血液和组织内的头电嘎林水平于低同其他比照患者（体重指数224）O标准的单次头泡噗林的剂量应当从Ig增加到2g.抗生素的副反应副作用包括过敏反应，从稍微的皮疹到严峻的过敏性休克程度不等。过敏性休克少见，但可干脆最危患者生命。据报道，由于青霉素引起的过敏性休

8、克在治疗过程中发生率为0.2%,致命性危急发生率为0.0001%o即使头抱菌素会导致胃肠道难辨梭状芽抱杆菌的生长，伪膜性肠炎在预防性抗生素的运用过程中并不常见。然而，医院总的与抗生素相关的腹泻发生率约为3.2%-29%o几乎15%的接受B-内酰胺酶抗生素治疗的住院患者发生腹泻，接受克林霉素治疗的患者腹泻发生率为10%-25%o影响疾病发生和严峻程度的易感宿主因素和环境因素包括高龄，相关疾病，近期手术和近期运用的变更肠动力的药物。诱导细菌耐药性的产生可能是预防性抗生素延长运用的结局。因此,不举荐重复运用预防性抗生素。表二：抗菌药物预防性应用方案”手术名称子宫切除术泌尿妇科手术包括涉及到补片的手术

9、抗生素剂量V头盘t林：Ig或2g：久”克林霉素+600Ingiv“庆大得素or1.5mgkgivp鹰诺鼠类Or4OOmgiv，氮施直Igis甲硝嚏+500mgiv庆大忘奈or1.omgkgiv,朦诺Sl类s40Omgiw厘控道手术诊断性“手术，输卵管结扎无，剖腹手术无。宫腔镜手术诊断性“手术子宫内膜切除术鼻皿（输卵管微拴无，子宫输卵管磷油造影或多四陵100mg口服，。输卵管通液（通色素法）bid*5天。IUD放置无。子宫内膜活检无。人工流产/灾区烈,吸引多砥素*手术前1小时100mg眼和术后20Omg口服“家流动力学无O1 .最佳的应用预防性抗生素的时间是麻醉刚刚起先诱导之前2 .可供选择的药

10、物包括头抱替坦、头抱西丁、头抱吠辛、氨茉西林舒巴坦3 .2g剂量举荐用在体重指数超过35或体重超过100公斤（220镑）4 .有青霉素速发型超敏反应妇女抗生素的选择5 .环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星6 .假如既往有盆腔炎的病史或术中发觉有输卵管扩张的患者；对于没有输卵管扩张的患者，没有预防的指征。临床思索和建议：以下状况下，恰当的预防性抗生素治疗方案是什么？当选择一个预防性抗生素药物时，应当考虑如下因素。药物选择必需1）低毒性2）其平安性得到公认3）不被常规用于治疗感染4）其抗菌谱包含最有可能引起感染的微生物；5）手术过程中，相关组织内能够达到有效浓度，6）能够短时间内进入患者体内7）给药途

11、径实行有效的方式以确保在手术即时达到手术部位子宫切除术经阴道或经腹子宫切除的患者应接受单剂预防性抗菌素。近期的探讨报道显示多达一半的接受子宫切除的妇女运用不正确时间的预防性用药或没有运用预防性抗菌素。超过30个以上的前隐性随机临床试验和两个荟萃分析表明预防性抗生素充分降低了术后感染率，削减了术后住院时间。大多数探讨显示了没有特殊的优于其他药物的抗菌素。尽管尚无针对腹腔镜协助下子宫切除术、腹腔镜下子宫次全或全切术的探讨，但是在这些操作中，预防性抗菌素的运用看起来仍是合理的。腹腔镜手术预后的平安性和有效性，证明这些患者接受预防性抗菌素是合理的。细菌性阴道病是子宫切除术后感染的一个公认的高危因素。细

12、菌性阴道病患者术前和术后采纳甲硝噗的治疗至少4天，且在手术前马上起先，能够降低异样菌群妇女的阴道残端感染发生。腹腔镜和剖腹手术没有资料举荐预防性抗生素用于未累及阴道和肠道的清洁手术。一项劝慰剂比照随机临床试验未显示出头抱菌素预防性用于进行腹腔镜手术妇女的好处。预防性抗菌素不举荐用于进行诊断性腹腔镜手术或剖腹探查术。子宫输卵管碘油造影，输卵管染色素通液法，宫腔声学造影和宫腔镜手术子宫输卵管碘油造影是一个常见的评价不孕夫妇输卵管性不孕的手术操作。这些患者HSG术后的盆腔炎并不常见，但是可能存在潜在的严峻并发症。对于在HSG时有输卵管扩张的妇女有较高的发生术后盆腔炎的发生率（11%）。在进行HSG前

13、，应当考虑是否存在下生殖道衣原体感染的可能性。一个回顾性的综述中，调查者视察到无输卵管扩张的患者中，无HSG术后盆腔炎的发生。（0/398）无盆腔感染史的患者，HSG可以不运用预防性抗菌素。假如HSG证明输卵管扩张，采纳多西环素100mg,每天2次，共5天，能降低HSG后盆腔炎的发生。对有盆腔炎史的患者，多西环素应当在手术前运用，假如发觉输卵管扩张则术后持续运用。因为诊断性腹腔镜手术下的输卵管通液同HSG是相像的，假如发觉异样输卵管则多西环素的举荐运用也相同。然而，目前尚无资料来支持这种举荐方案。对于考虑存在活动性盆腔感染的妇女（急性盆腔炎），不论HSG还是输卵管染色素通液法等操作均不能进行。

14、对于进行宫腔声学造影的妇女，尚无我们可供建立预防性抗生素举荐方案的数据，但是报道的术后感染发生率微乎其微（在一项探讨中0/300）。预防性抗生素运用与否应当建立在患者自身患PID的风险上；不举荐常规运用预防性抗生素。宫腔镜术后感染不常见，估计发生率在0.18%-1.5%o一个包括2116例宫腔镜手术的前脂性探讨（782例子宫肌瘤切除、422例子宫内膜息肉摘除、623例子宫内膜切除、90例子宫纵膈切除、199例子宫粘连分别术）均未运用预防性抗生素。术后仅有18例（0.85%）子宫内膜炎出现。一个前瞻性探讨评价了采纳阿莫西林克拉维酸钾预防宫腔镜子宫内膜激光消融术和子宫内膜切除术后的菌血症，结果显示

15、无效。尽管运用抗菌素组菌血症的发生率小于劝慰剂组(2%vsl6%),大多数分别出的微生物的临床意义不明确(厌氧葡萄球菌)，推想可能由污染所致。在接受预防性抗菌素组中，术后发热翻倍。两组术后发生感染须要运用抗生素治疗之间没有明显的差异，11.4%的劝慰剂组患者须要运用抗生素，而预防组为9%O其他的回顾性病例分析评估了子宫内膜消融术，报道了相像的低感染率。一项568人未运用预防性抗生素治疗的系列探讨中，只有1例发生子宫内膜炎(0.18%)o在其次个600人的探讨中，两人(0.3%)发生稍微的盆腔感染，其中一人接受了预防性抗生素(1/495),另一人未接受预防性用药(1/105)然而,在200名进行宫腔镜手术而未运用预防性抗生素的妇女的队列中，调查者报道有3例严峻的盆腔感染，尽管这三人既往都有盆腔炎病史。一般人群中进行操作存在低感染风险，并旦缺乏有效性的证据，因此不举荐常规运用预防性抗生素。然而，其他的经宫颈的操作，例如子宫输卵管碘油造影、输卵管染色素通液法、宫腔声学造影等，对于有盆腔炎病史或在手术中发觉输卵管受损的患者应当考虑运用预防性抗生素。宫内节育器和子宫内膜活检宫内节育器具有高效的避孕效果，但是它的潜在感染风险也限制了其运用。与IUD相关的感染风险绝大多数发生在放置后的最初几周或儿个月内，表明白放置时引起的宫腔污染是感染的发病机制而不是宫内节育器或尾丝本身。有四个采纳多西环