6 整体护理与护理程序.docx

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1、及下一班护士进行床边交班。3.护士长每日工作项目（1）提前15-20分钟上班，了解夜间病人动态。（2）安排病人。（3）主持交班。（4）有支配的跟班、指导工作。（5）执行护士长每日重点工作，探望新入院病人。（6）评价护士对危重、抢救病人实施护理程序的状况。（7）在本班工作结束前，收集各组病人状况，同各组组长一起向下一班护士进行床边交班。小结：1、说明责任制护理与整体护理的概念2、叙述责任制护理与整体护理的区分与联系3、驾驭整体护理的工作方式布置作业:试题精选P18-23.复习旧课：提问：1,什么是整体护理2,整体护理的思想内涵及实践特征导入新课：下面我们接着学习护理的程序的相关学问讲授：其次节护

2、理程序一、定义护理程序是以复原或增进服务对象的健康为目标，依据病人的具体状况，供应全面、整体、连贯、系统的护理全过程。二、结构护理程序由五个步骤结合而成，即护理估计、护理诊断、护理支配、实施支配、效果评价。件等。2 .精神情感状况3.生殖系统无性功能变更。对女性应了解月经史、分娩状况、支配生育状况等。4 .环境状况5.感觉状况（1）视觉视力，对光反射，有无幻视、幻觉等。（2）听力是否能清晰地听到一般说话声音，是否单耳或双耳听力有问题，有无耳鸣。（3）嗅觉检查病人嗅觉是否别出心裁。（4）味觉是否存在最简洁、最基本的味觉，有无别出心裁。（5）触觉包括对各种难受、冷热，以及触摸的感觉等。6 .活动神

3、经状况7.养分状况8.排泄状况9.水、电解质平衡状况.10.循环状况11.呼吸状况（1干脆视察呼吸道是否通畅，呼吸频率，呼吸音，体位对呼吸的影响.（2）间接视察有无吸烟史，每日吸烟量，烟的种类；四周有无吸烟者；有无服用影响呼吸系统功能的药物；是否有焦虑、恐惊影响呼吸的状况；是否运用呼吸机、氧气协助呼吸；皮肤、口唇、指甲颜色及类型；试验室检查结果及其临床意义。12.体温状况13.皮肤状况14.舒适和休息状况。护士从上述14个方面了解病人的资料，看病人是否能达到满意，如发觉某一项基本须要不能满意，再从中找寻缘由。三）资料的类别资料的类型包括主观与客观的资料，过健康状况。3）资料的来源可以是多方面病

4、人常常是主要的资料来源，但是也不要忽视其它资料来源，如病人家庭成员、工作单位有关人员、医生、医疗病历等。（4）在收集资料时应选择合适的方法要依据病人的年龄、健康状况和所运用的资料来源而确定选择何种方法最为相宜。对某一项有用的资料至少要有两种收集资料的方法共同证明。（5）资料必需客观无论是通过交谈、视察，还是通过测量所收集的资料都必需是客观的，护士对这些资料的说明可以是进一步收集资料的依据，但决不行成为资料本身。（6）收集资料的工作是持续不间断的，在第一次的护理估计后，必将对所收集的资料进行综合、分析，此时常常会发觉一些空白，即未收集到的遗漏之处，为使护理诊断正确，须再回到病人身边补充收集资料。

5、在此后的护理过程中，也不断会有新的信息资料表现出来，应刚好进行估计。小结：1、说明护理程序的概念2、叙述护理程序的步骤与内容3、驾驭护理评估的内容与留意事项布置作业：试题精选P4-8.3、护理评估的内容与留意事项导入新课：下面我们接着学习护理的程序的相关学问讲授:二、护理诊断（一）定义护理诊断是对病人现有的或潜在的身心健康问题的描述，这些问题是在护理工作范围内，护士有贡任、有实力进行处理的。（二）护士诊断的组成及公式1.组成确立一个护理诊断,应有4个方面的基本内涵。（1）诊断名称对护理对象健康状况的概述性描述，即诊断名称，亦称健康总题。（2）定义定义是对诊断名称的一种明确的表达以此与其它诊断作

6、鉴别。如口腔粘膜变更的定义是口腔粘膜组织的破坏状态。（3）该诊断的有关因素即各种可引起问题或影响问题发展的干脆、主要的促成因素和危急因素。（4）诊断的依据包括生理、心理、社会精神各方面的表现。2.公式护理诊断包括三个部分，称为PES公式。（1）健康问题（Problem）,是护理诊断的名称，是对个体健康现有的或潜在状况的描述。这些问题均反映了健康状况的变更，但并不说明变更的程度。（2）缘由或有关因素（Etiology）,即相关健康问题或与此相关的因素，或危急因素。缘由常指引起该问题的干脆因素。有关因素常指引起该问题的相关因素。（3）症状和体症（SignsandSymptoms）,在病人身上视察到

7、的一组症状和体征，往往是健康问题的重要特征。例如，养分失调P,肥胖S与饮食摄入过多有关Eo临床上护理诊断常常是问题（或症状和体征）+缘由（在明确的状况下，或有关因素，即PE或SE公式，例如：难受，由于手术后伤口引起，焦虑，与担忧手术效果不志向有关。（三）护理诊断的类型护理诊断分成两种类型，确定护理诊断的类型主要看症状的体征。1 .现有症状的诊断是指那些此时此刻病人正经验着的问题,即病人已表现出来的症状如原有的舒适状况变更与股骨牵引的强迫卧位有关，病人伴有难受、全身不适、睡眠不好、活动受限等一系列症状或体征。2 .潜在症状的诊断是指病人目前尚无某些特定的症状体征,但具有一些先兆或有某些危急因素存

8、在，假如在护理中未考虑到其危急因素，未实行预防措施，病人就会发生问题。如潜在跌伤、与肌无力有关，对这些影响健康的潜在问题做出诊断称为潜在症状的诊断。还有一种可能的护理诊断类型，指当缺乏足够的资料来支持一个已存在的或潜在的护理诊断时，可写一个可能的护理诊断，此时，护士应接着针对该问题收集资料，依据补充的资料解除此诊断或进一步确定诊断。（四）护理诊断与医疗诊断的区分与联系i般认为护理诊断涉及三方而。I.协作性护理诊断如执行医嘱2.合作性护理诊断复习旧课：提问：1、说明护理程序的概念2、叙述护理程序的步骤与内容.3.独立性护理诊断（五）书写护理诊断时应留意的问题1.问题明确，简洁易懂。2 .一个诊断

9、针对一组具体问题。3 .护理诊断必需是依据所收集到的资料经过整理后得出的，不同的病人患有同样的病，不肯定具有相同的护理诊断，要看病人的资料状况，要有足够的证据做出诊断。4 .确定的问题是须要用护理措施来解决、缓解或进行监测的，而不能是与医疗范畴有关的问题。5 .护理诊断应当为护理措施供应方向，所以对缘由或有关因素的陈述必需具体、具体、简洁理解。睡眠状态紊乱，与住院有关，此诊断没有为护理措施供应方向,若按如下陈述就比较好，睡眠状态紊乱，与住院破坏家庭起居习惯有关，它为护理供应了肯定的信息。三、护理支配（一）定义（二）内容在支配过程，须建立目标、制定措施。护理措施可分为依靠性的、相互依靠的和独立的

10、三类：（1）依靠性的护理措施即护士执行医嘱的具体方法，它描述了贯彻医疗措施的行为。如医嘱每周测体重3次。护士执行如下：每周一、三、五早餐前测体重。（2）相互依靠性护理措施这类护理措施包括了医、护、技养分师、理疗师之间的合作。由护士联系医嘱，共同执行。如肾功能衰竭病人，医嘱每24小时口服液体50m1.静脉补液5%葡萄糖700mlo在执行上述医嘱时.，护士要与养分师一起计算该病人在每班须摄入的液体量，护士制定的措施为：静脉补液30ml/小时，由输液泵限制输入。口服液体：7:30am3:30pm总量31.5ml,240ml由食物摄入,75ml由服药时摄入。3:30pmll:30pm总量195ml,1

11、20ml由食物摄入75ml服药时摄入。11:30pm7:30am总量100ml服药时摄入独立性护理措施这类护理措施完全由护士设计并实施，不须要医嘱。护士凭借自己的学问、经、实力，依据护理诊断制定：是在职贡范围内，独立思索，推断确定的措施。例:患者女，52岁，十二指肠溃疡，主诉失眠。经收集资料分析后认为失眠与口间睡眠有关。护士依据病人状况，自己的阅历制定以下措施:7:OOam至9:OOpm病人不入唾：每天在想睡时行走熬炼；睡前帮助病人进行促进睡眠的活动，用温水洗脚、阅读报纸、听轻音乐、松弛疗法。护理措施应具备下述特点和组成：充分利用各种合适的资源，包括设备、经济实力和人力资源:符合实际，体现了个

12、体化的护理：内容具体明确、清晰简洁；有病人参加：有科学理论依据。为保证能正确执行，护士措施应包括；日期、动词、i隹去执行？什么时间？应作什么？怎样作？在何处？对一些常规操作步骤不必在措施中写出，如因病人状况特殊，不能按常规步骤执行的，就应在护理措施中列出。护理措施的最终内容是签名。护嘱是护理支配的一组成部分。护嘱的内容有：护理等级、饮食护理、病情视察、基础护理、检查前后护理、心理护理、管理效能的维持、功能熬炼、健康教化、对症护理、医嘱执行等。护嘱应当清晰、明确，专为适合某个病人的护理须要而提出，不应一模一样犹如常规。四、实施支配（一）定义实施是为达到护理目标而将支配中各项措施付诸行动的过程。包

13、括各种护理活动，以解决护理问题，记录护理活动的结果及病人反应。实施由支配者执行或指定他人执行，患者主动参加。实施过程的要点是使护理行为个体化、.平安化。实施的质量如何与护士的学问、人际关系技巧和操作技术三方面的水平有关。实施过程中的状况应随时用文字记录下来。（二）实施前的打算1.进一步熟识和理解支配执行者对支配中每一项措施的目的、要求、方法和时间支配应了如指掌，以确保措施的落实，并使护理行为与支配一样。此外，护士还应理解各项措施的理论基础，保证科学施护。熟识支配的方法是在阅读支配的基础上，参阅有关书籍，或是在病区内、贡任小组内组织探讨，分析重点病人的支配。2 .分析所须要的护理学问和技术护士必

14、需分析实施这些措施所须要的护理学问和技术，若有不足，则应熨习有关书籍或资料,或向其他有关人员求教。3 .明确可能会发生的并发症及期预防某些护理措施的实施有可能对病人产生肯定程度的损伤。护士必需充分预想可能发生的并发症，避开或削减对病人的损伤，保证病人的平安。4 .合理支配、科学运用时间、人力物力实施护理措施的时间选择和支配要恰当，并估计Fl己的时间以保证有足够的时间来完成该项措施的实施，防止因忙乱而导致实施不当。在人力的支配上，责任护士组长或护士长也应确保有足够的、合适的人员支完成相应的工作。另外还要考虑将所需的设备打算完善，创建一个使病人感到舒适、平安、并有利于护士工作的环境。三）实施过程在

15、实施阶段，护理的重点是着手落实已制定的措施，执行医嘱、护嘱，以达到目标，解决问题。在实施中必需留意既要按护理操作常规规范化地实施每一项措施，乂要留意依据每个病人的生理、心理特征特性化地实施护理。在实施中需进行健康教化，以满意病人的学习须要。内容包括获得学问、学习操作技术、变更个人心理和情感状态。实施是估计、诊断、和支配阶段的持续，须随时留意估计病人的生理、心理状态，了解病人对措施承受实力，反应及效果,努力使护理措施满意病人的生理、心理须要、促进疾病的康熨。责任护士是实施支配的主要人员，还必需依匏各班协助护士,并要取得病人及家属的合作与支持，护理活动与医疗工作关系亲密,虽然各有其内容，但总目标是一样的，因而在实施中医护人员应互通信息，亲密协作。在实施中，责任护士要把各种护理活动的结果及病人的反应进行完整、精确的文字记录，即护理病历中的护理病程记录。以反映护理效果，为评价做好打算。五、评价阶段（一）定义评价是将病人的健康状况与原先确定的护理目标进行有支配的、系统的比较过程。评价是贯穿在护理全过程的活动，对病人最初估计阶段的资料，是评价中与之进行比较的基础资料：护理诊断是评价的依据：护理I=I标是评价的标准。（二）目的进行评价的目的最主要