社会服务机构信息采集登记表..docx

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1、编号:呼和浩特市消防安全评定机构信息采集登记表机构名称：（盖章）填报日期：年月日呼和浩特市住房和城乡建设局制填写说明-、申请备案的机构应对其所提交备案材料的真实性、有效性、合法性负责.二、申请信息采集单位应填写本登记表要求提供相应材料复印件，并附相应材料原件以供核验。复印件用A4纸张装订成册，所有表格、证明材料及证件复印件均需加盖申请机构公章及骑缝章，报送呼和浩特市建设工程消防技术服务中心（东二环路9号市住房和城乡建设局4楼）受理。原件经核对后退还。三、本登记表由申请机构如实逐项填写，如遇没有的项目应当填写“无”。四、本登记表亦适用评定机构登记事项变更的申请。五、本登记表一律用中文填写，数字均

2、使用阿拉伯数字。六、评定机构信息采集登记应准备以下材料并按顺序装订：1、呼和浩特市消防安全评定机构信息采集登记表；2、企业法人营业执照正、副本复印件（彩印）3、消防安全评定机构质量管理制度4、本市办公场所及实验室场地的权属证明或租赁证明复印件；（承租方必须是机构）5、人员材料：（1）法定代表人身份证复印件；（2）技术负责人，应为一级注册建筑师注册公用设备工程师（给排水和暖通）或注册电气工程师，且5年内未受任何行政处罚（本人在承诺书签名原件和签名视频、身份证复印件、证书复印件（彩印）、劳动合同复印件、社保证明）；（3）建筑、结构、电气、暖通、给排水等专业技术人员各不少于2名、其中一级注册建筑师不

3、少于2名、注册公用设备师（给排水和暖通）不少于2名、注册电气工程师不少于1名（年龄不超过65周岁），其余专业技术人员专业技术职称不低于中级工程师（本人在承诺书签名原件和签名视频、身份证复印件、证书复印件（彩印）、劳动合同复印件,社保证明）；（4）登记时需技术负责人持本人有效身份证件到现场进行;法定代表人声明本人是(公司、机构)法定代表人，身份证号码，郑重声明：1.本机构填报的呼和浩特市消防安全评定机构信息采集登记表及附件材料的全部内容是真实的；2.本机构近五年无下列重大违法违规行为：(1)出具虚假评定报告；(2)评定结论存在严重错误；(3)不按照技术规范程序和标准进行评定；(4)因违反建设工程

4、法律法规和强制性标准受到行政处罚；3 .在经营活动中，我公司将坚决杜绝无证挂靠、非法转包、违法分包以及恶意竞标等破坏市场秩序的行为；4 .我公司坚决抵制欺骗、蹄赂等不正当竞争手段，认真落实反贿赂相关法律法规；如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本机构和本人愿意接受市住房和城乡建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规绐予的处罚.法定代表人：(签章)年月日(机构公章)承诺书本人是（公司、机构）专业技术人员，身份证号码、郑重承诺：1、本人提供的费格证书材料均真实有效；2,五年内未因违反建设工程法律法规和强制性标准受到行政处罚；3、严格遵守国家法律法规，严格按照技术规范程序和标准进行评定

5、，确保评定结果的客观性、公正性；4、我个人坚决抵制欺蝙、贿赂等不正当竞争手段，认真落实反贿赂相关法律法规；如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本人愿意接受市住房和城乡建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚.本人签字（签章）：年月日（机构公章）表3:机构基本情况机构名称市县（区）机构地址联系人移动电话传真统一社会信用代码发证机关办公场所面枳营业期限成立日期注册资本（万元）法人类型法定代表人职务职称技术负责人职务职称专业技术人员总数其中一级注册工程师总数建筑电气暖通给排水结构申请类型首次业务范围变更其他备注法定代表人基本情况姓名性别出生年月2寸近期免冠彩色照片职务职称学历

6、移动电话身份证号何时/何校/何专业毕业工作简历由何年何月至何月在何单位、从事何工作、任何职受过何种奖励或处分申报材料属实.本人签章:年月日技术负责人基本情况姓名性别出生年月2寸近期免冠彩色照片职务职称学历一级注册工程师证书编号（建筑、口设备,口电气）身份证号移动电话何时/何秋何专业毕业工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职受过何种奖励或处分申报材料属实.本人签字：年月日一级注册建筑工程师基本情况姓名性另U出生年月2寸近期免冠彩色照片职务职称学历一级注册建筑工程师证书编号身份证号移动电话何时何校/何专业毕业工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职受过何种奖励或处

7、分申报材料属实.本人签字：年月日注册公用设备工程师基本情况姓名士别出生年月2寸近期免冠彩色照片职务职称学历注册设备工程师证书编号身份证号移动电话何时/何校/何专业毕业工作简历由何可月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职受过何种奖励或处分申报材料属实。本人签字：年月日注册电气工程师基本情况姓名性别出生年月2寸近期免冠彩色照片职务职称学历注册电气工程师证书编号身份证号移动电话何时/何校/何专业毕业工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职受过何种奖励或处分申报材料属实.本人签字：年月日专业技术人员情况汇总表序号姓名性别出生年月学历专业R11s职称专业技术职称资格证书编号专业注册资格注册资格证书编号身份证号码备注建筑无注便*格的本我5无电气吸通给排水结构其他1、 个人承诺书（签名原件）2、 身份证复印件3、 证书复印件（彩印）4、 劳动合同复印件5、 社保证明6、 本人签名视频（刻录光盘）主要仪器设备（检测项目）及其检定/校准一览表序号检测项目主要仪器设备名称/型号/规格技术指标检定/校准机构有效日期自检/校项目自检/校规范名称及编号备注（比对情况）测量范围准确度等级/不确定度