病例分析及答案.docx

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1、2015年53个经典病例分析及答案1.高血压性心脏病病例分析病例摘要男性,61岁,渐进性活动后呼吸困难五年,明显加重伴下肢浮肿一个月五年前,因登山时突礴心悸、气短、胸闷,体息约1小时桶有缓解；以后自觉体力日渐下降,梢微活动即感气短、胸例,夜间时有憋除，无心前区痛；的在当地诊断为“心律不整”,服药疗效不好:一个月前感日后咳嗽,咳白色粘烧,气短明显，不能平卧,尿少,颜面及两下肢浮肿，腹胀加热而来院:既往二十余年前发现高血压170/100nmJIg未经任何治疗,八年前有阵发心悸、气短发作：无结核、肝炎病史,无长期咳嗽、咳澳史,吸烟40年,不饮酒；查体：TC.P72次/分,R20次/分.Bpl6096

2、m三Hg.神清合作,半卧位,11唇轻度发纵巩股无黄染,颈群脉充盈,气管居中,甲状腺不大：两肺叩消,左肺可闻及细湿罗音,心界两厕扩大,心律不整,心率92次/分,心前区可闻HI/6级收缩期吹风样杂音：腹软.肝肋下,有压痛,肝颈静脉反流征+,脾未及，移动浊音-,肠明音减的：双下肢明显可凹性水肿：化验：血常规Hbl29g1.tX109/1.尿蛋白+.比重,统检-.BIN1.Cr：113umol1.,肝功能A1.T56ul.TB11.：1.分析一、诊断及诊断依据8分一诊断1 .高血压性心脏病：心脏扩大,心房纤颤,心功能IV级2 .高血压病川期2级,极高危险组3 .肺部感染二诊断依据1 .高血压性性心脏病

3、：高血压病史长,未治疗：左心功能不全夜间憋醒,不能平卧：右心功能不全颈静脉充盈,肝大和肝颈静脉反流征阳性,双下肢水肿：心脏向两例扩大,心律不整,心率脓率2 .而血压病川期2级，极高危险组二卜余年血压高I7Q100mnH:现在Bpl60100nM:心功能IV娘3 .肺部将染：咳嗽,发烧,一侧肺布.细小温罗音4 、胶别诊断5分2 .扩张性心肌病3 .风湿性心脏病二尖懈关闭不全2:左侧肺炎病例分析病例摘要男性,63岁，工人,发热、咳嗽五天患者五天前洗澡受冰后,出现寒战,体温高达40C,伴咳嗽、咳痰,疾量不多，为白色粘痰:无胸痛，无痰中带血,无咽痛及关节痛：门诊给双黄连及退热止咳筠后，体温仍高,在38

4、X2IIOC之间波动:病后纳差,睡眠差,大小便正常,体重无变化;既往体健,个人史、家族史无特殊：体检：CPlOO次/分,R2O次/分,Bpl2080mf11l.发育正常,营养中等,神清,无皮疹,浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血,扁桃体不大,颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形,呼吸平佬，左上肺叩浊,语帧熠强，Ur付炭性学音，心界不大,心率100次/分,律齐,无杂&,腹软,肝肿未及：化验：HM3Qg1.,109/1.,分叶79%,一酸1%,淋巴20plt2101091.,尿附现使常规-分析一.诊断及诊断依据8分一诊断左恻肺炎肺炎球阳性可能性大:诊断依据1 .发病急,寒战、高热、咳嗽、白粘

5、痰2 .左上肺叩浊,谱独增强.可闻及湿性罗音3 .化粉血WBC数增苒伴中性粒细胞比例增高二、鉴别诊断5分1 .其他类型肺炎：干酪性肺炎,革兰阴性杆带肺炎，jQ球苗肺炎等2 .急性肺脓肿3 .肺癌急性心肌梗死糖尿病2型病例分析病例摘要男性,65岁,持续心前区痛4小时:4小时前即午前后突感心突区病,伴左后臂左版，自含硝酸甘油1片未见好利,伴憋气、乏力、出汗,二便正常:既往高血王病史6年,最高血压160100mm,未规律治疔,神尿科精史5年,一百口限降糖药物治疗,无药物过敏史,吸烟10年,每日20支左右,不饮酒；杳体：T37*C,PlOO次/分,R2-1次/分,Bpl5090mmHg,半卧位,无皮疹

6、及出血点,全身浅表淋巴结不大,巩腹无黄染，口唇稍发细，未见颈峥肺怒张,心叩不大,心律100次/分,律齐,心尖部Il/6级收缩期吹风样杂吾，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音,腹平软,肝肿未及，双下肢不肿：化验：Hbl34g1.,X109/1.,分类：中性分叶粒72%,淋巴26%,单核2%,pit2501091.,尿蛋白微量.尿轴.尿阴体-,镜检-分析一、诊断及诊断依据一诊断1 .冠心病急性心肌枝死心不大心律齐急性左心衰竭2 .高加压病川期1线,极高危险组3,糖尿精2型:诊断依据1.老年男性,持续心绞痛1小时不缓解，口服硝酸甘油无效2 .彳r急性左心衰丧现：憋气、半卧位.口唇稍发始,两肺底细小湿罗

7、音3 .高血氏病川期1级、板高危险组.有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素二、鉴别诊断5分1 .心跤痛2 .高血压心脏病3 .夹层动脉痛7:胃癌病例分析病例摘要男性,52岁.上腹部隐痛不适2月2月前开始出现上腹部脸痛不适,进食后明显,伴泡胀礴,食欲逐渐卜降,无明显恶心、用吐及呕血，当地医院按胃炎进行治疗,稍好转:近半月自觉乏力，体重较2月前卜降3公斤；近日大使色黑：来我院就诊,查2次大使潜血+,杳血Hb961.,为进一步诊治收入院；既往；吸烟20年，10支/天,其兄死于“消化道肿痛二查体：般状况尚可,浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染,结膜甲床雀白，心肺未见异常.眼平坦,未见丹肠型及蠕动波,IK软,肝肿

8、未及，眼部未及包块,到突下区域深压痛,无肌紧张,移动性浊W-,肠呜音正常，H肠指检未及异常；辅助检位；上消化道造影示：FJ案小弯侧似见约2cm大小食影,位于百轮廓内，周阳粘敏做硬粗糙,腹部B超检铳未见肝异常，丹肠部分检食不满意；分析一、谬断及诊阍依据8分一诊断目梆二诊断依据1 .腹编、食欲下降、乏力、消我2 .结股花臼、到突下深压痛3 .上消化道造影所见4 .便潜血2次+二、睡别诊断5分1 .用一疡2 .胃炎8：急性前壁心肌梗死病例分析病例筠要男性,55岁,胸骨后压榨性痛,伴恶心、呕吐2小时患者于2小时前撮重物时突然礴到脚件后在痛,压榨性,有濒死学,休息与口含硝酸甘油均不能缓斛,伴人汗、恶心,

9、呕吐过两次,为胃内容物,二便正常;既往无而血压和心绞痛病史,无药物过敏史,吸烟20余年,每天1包杳体：C,P100次/分,R20次/分,BPl0060rrmHg,急性瑞苦病容,平卧位,无皮癌和紫仙浅表淋巴结未触及,巩腹不黄,颈软,颈静脉无怒张,心界不大,心率100次/分，有期前收缩5-6次/分,心尖部有S4,肺湎无岁者,腹平软,肝睥未触及,下肢不肿；心电图示:STYI-5升甑QRSW-5呈Qr-,T波倒置和室性早搏;分析3 、诊断及诊断依据8分一诊断：冠心病急性前燧心肌梗死室性期前收缩心功能I级二诊断依据：1 .典型心纹痛而持续2小时不缓解,休息与1含硝酸甘油均无效.有吸烟史危险因素2 .心电

10、图示急性前壁心肌帙死,室性期前收淅3 .查体心叩不大,有期前收缩,心尖部有S4二、警别诊断5分1 .夹层动脉痴2 .心绞痛3 .急性心包炎10:肺倒分析就例摘要女性,59岁,间断咳啾、咳痰5年，加柬伴略血2个月；患者5洋前受冻后低热、咳嗽、咳臼色粘痰,给予抗生素及祕破治疗，1个月后症状不见好转.体里逐渐下降,后拍胸片诊为浸润型肺结核二肌注链戒素I个月，11照利福平、窗米封3个月,症状逐渐减轻,遂自行停药.此后一直咳嗽.少量白痰,未再复查胸片：2个月前劳累后咳啾加曳.少麻略血伴低热、盗汗、胸例、乏力又来诊;病后进食少,二便正常.睡眠稍差;既往6年前查出血糖商,间断用过降精药,无药物过敏史：查体：

11、-C.P91次/分,R22次/分,BP1308011mHg,一般精喝,无皮诊,浅表淋巴结未触及.巩膜不黄,气管居中,两上肺呼吸音稍减低,并闻及少量湿罗音,心叩不大,心率91次/分,律齐.无杂音.腹部平软,肝脾未触及，下肢不肿：化脸：血Ilb1101.,IBC1091.,N53%,1.17S,PIl210109/1.,ESR351nmh,空腹血糖1.,尿蛋白一,尿犍+分析一.诊断及诊断依据8分一诊断1.肺结核浸润型慢性纤维空洞型2 .铺尿稠2型二诊断依据年结核病史,治疗不沏成,近2个月来加热伴咯血，血沉快3 .查体,有低热,两肺上部有弁常体征4 .有糊尿精史,现在空腹血楣明显高于正常,尿铺什二、

12、睡别诊断5分1 .支气管犷张2 .肺脓肿3 .肺癌11：不稳定性心绞痛初发劳力型高血压病3级病例分析病例摘要见性,60岁，心前区猫一周，加重二天一周前开始在骑车上坡时感心前区捕,并向左后放射,经休息可缓解，二天来走路快时亦有类似情况发作,每次持续3-5分钟,含硝酸甘油迅速缓解，为诊治来诊,发病以来iS食好，：便正常,睡眠可,体Hi无明显变化;既往有商血压病史5年，血压150-180/90-lOOwnllg,无冠心病史,无药物过敏史,吸烟十几年，1包/天,其父有高血压病史；查体：C,P84次/分,K18次/分,Bpl80100mnlIg,一般情况好,无皮修,浅发淋巴结未触及,巩腰不黄.心界不大,

13、心率84次/分,伴齐,无杂音,肺叩痛,无罗音,叫平,肝脾未触及，下肢不肿：分析一、诊断及诊断依据8分一诊断1 .冠心病：不稳定性心绞痛初发劳力型心界不大窦性心律心功能I级2 .高血压稠川期3级，板而危险加二诊断依据1 .冠心衲；奥里心线筋发作,既往无心绞痛史,在一个月内新出现的由体力活动所选发的心绞痛,休息和用药后能缓解森体：心界不大,心律齐,无心力衰竭表现2 .高血压病川期3级，极高危险组血压达到3级,11压标准收缩压*180ITmHg而未发现其他引起高血压的原因,有心绞痛二、鉴别诊断5分1 .急性心肌梗死2 .反流性食管炎3 .心肌炎、心包炎4,夹层动脉痛14：胃溃疡,合并出血病例分析就例

14、嫡要男性,75岁,间断上腹端10余年,加Hi2周,呕血、黑便6小时10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛.笆后半小时明显，持续2-3小时，可自行缓解：2周来加曳.纳差,服中药后无效;6小时前突觉上孩张、恶心、头里,先后两次解拍油样便,共约700g,并呕吐咖啡样液I次,约200ml,此后心悻、头晕、出冷汗,发病来无眼黄、尿黄和发热,平素二便正常,瞳眠好，自觉近期体重略F降：既往30年前查体时发现肝功能异常,经保肝治疗后恢复正常,无手术、外伤和药物过敏史,无烟酒啥好查体：C.P108次/分,R22次/分,Bp9070m11llg.神清,面色稍苍白,四肢湿冷,无出血点和蜘蛛痣,全身浅表淋巴结不大,巩膜

15、无黄染,心肺无异常:腹平软,未见拨壁加脓曲张,上腹中轻乐痛,无肌猿张和反跳痛,全眼未触及包块,肝睥未及,腹水征.肠呜音10次/分,双下肢不肿；化险：Hb：821.,109/1.,分类N69%,1.28,M3%,pit：300109/1.,大便隐血强阳性；分析一.诊断及诊断依览8分一诊断1.n溃班,合并出血2.失血性贫血，休克早期:诊断依据1 .冏期性、节律性上腹描2 .咽血、黑便,大便隐血阳性3 .查体上腹中压痛，四肢湿冷,脉压变小1.120g1.二.鉴别诊断5分1 .H2 .肝硬化,食管目底静脉曲张破裂出曲3 .出血性胃炎17:慢性肾盂肾炎急性发作病例分析就例摘要男性,65岁，间断尿颈、尿急、尿痛、膻筋和发热32年,再发加1/2天32年前因骑跨伤后下尿路按窄，间断发作尿姣、现急、尿痛,有时伴腰筋、发热,经抗炎和对症治疗后好转,平均每年发作1-2次;入院的2天无明显诱因发热达38C-39P,无寒战,伴腰痛、尿频、尿急、尿痛,无肉眼血尿.