3篇 市2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案.docx

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1、市2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案为贯彻落实党中央、国务院决策部署及省、市工作要求，不断强化医保基金监管，切实维护医保基金安全，市医保局联合市中级人民法院、市人民检察院、市公安局、市财政局、市卫生健康委在全市范围开展医保基金违法违规问题专项整治工作，特制定本方案。一、总体要求以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大和习近平总书记关于加强医保基金监管的重要指示批示精神，结合全市涉及医保基金使用腐败问题集中整治行动，以及群众身边不正之风和腐败问题集中整治工作，针对医保领域各类违法违规问题深入开展专项整治，重拳打击欺诈骗保，举一反三完善长效机制，通过“当下改”和

2、“长久立”相结合，实现查办一案、警示一片、治理一域，推动医保基金监管高质量发展迈上新台阶。二、工作重点（一）聚焦虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品等欺诈骗保违法犯罪行为，以“假病人”假病情假票据”等为突破口，开展严厉打击（二）聚焦医保基金使用金额大、存在异常变化的重点药品耗材，动态监测基金使用情况，重点查处欺诈骗保行为（三）聚焦纠治一体，对骨科、血透、心内、检查、检险、康复理疗等重点领域，全面开展自查自纠，持续推进问题整改三、职责分工各部门要依职责开展专项整治工作，统筹监管资源，发挥监管合力，确保整治效果。医保部门负责牵头开展专项整治，查处各类违法违规使用医保基金的行为。人民法院负责审理各类欺诈

3、骐保犯罪案件，依法惩治医保骗保犯罪。检察机关负责依法审查逮捕、审查起诉医保骗保犯罪案件，并对相关案件办理实施法律监督，结合专项工作需要，必要时出台典型案例指导各地规范办案。公安部门负责严厉打击各类欺诈骗保犯罪行为，及时接收、调查医保部门移交的涉嫌犯罪线索。财政部门根据职责对医保基金使用管理情况实施监督并协助查脸医疗收费电子票据等工作。卫生健康部门负责加强医疗机构监管，规范医药服务及收费计费行为，积极处理医保部门移交的涉及医疗行为的线索，并对医疗机构和相关人员的违规问题进行处理。四、工作举措（一）坚持宽严相济，依法分类处置。对欺诈骗保等违法犯罪行为，始终保持高压态势，重点打击在犯罪中起组织、指使

4、、教唆等主要作用的幕后组织者、职业骗保人等。对一般违法违规问题，注重加强协议处理与行政处罚相衔接，持续推进问题整改。深入开展自查自纠，市医保局将按照省医保局工作要求，及时下发骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域问题清单，各地要督促引导定点医药机构对照开展自查自纠。省级医保基金监管飞行检查已将上述六个领域自杳自纠情况作为检查重点，各地在日常监督检查中要对本辖区内定点医药机构针对上述六个领域的自查自纠情况进行重点检查，经检查整改不到位或者屡查屡犯的，要依法依规从严处置。（二）坚持守正创新，强化数据赋能。总结提升现场检查等传统监管方式，用好检查指南和典型案例，提高监管法治化、规范化、专业

5、化水平。市医保局将持续加大医保智能监控应用力度，各地要利用好国家医保信息平台智能监管查询权限，通过筛查疑点数据，有的放矢开展监管工作。（三）坚持部门协同，发挥监管合力。医保部门要持续健全与人民法院、检察机关的沟通会商机制，共同研究打击整治欺诈骐保实践疑难问题，发布典型案例，强化以案释法。持续健全与检察机关、公安部门的数据共享、线索互移、联查联办机制，同步提升刑事打击和行政查处效能，推动行政执法与刑事司法双向衔接。联合财政部门查验医疗收费电子票据，合力落实举报奖励制度。与卫生健康部门建立线索移送机制，对涉及的医疗规范问题等，从前端加大监管力度。各部门要加强与纪检监察部门的衔接配合，积极移交涉嫌腐

6、败相关问题线索。有关部门要把医药领域腐败问题集中整治以及群众身边不正之风和腐败问题集中整治工作，与专项整治一体谋划、一体部署、一体推进。（四）坚持上下联动，用好线索核查。各地医保部门要高度重视国家医保局下发的可疑数据线索，依法依规逐条开展核查，确保线索清仓见底。（五）坚持标本兼治，健全长效机制。把整治工作与完善医保基金监管制度机制结合越来，深入查找并逐步解决医保基金监管制度机制短板和薄弱环节，不断健全防范欺诈骗保长效机制。按照省医保局工作要求，逐步探索将专项整治工作与信用管理相结合，进一步强化定点医药机构自我管理主体责任，促进医药机构不断完善内部管理制度，自觉规范医药服务行为，合理有效使用医保

7、基金，共同维护医保基金安全。五、工作安排（一）启动部署。市县两级参加辽宁省2024年医保基金违法违规问题专项整治工作会议，对整治工作进行部署。（二）自查自纠。督促定点医药机构对标问题清单开展排查,全面排查自医疗保障基金使用监督管理条例实施以来发生的所有医疗服务行为及医疗服务费用，并立行立改。（2024年5月完成）（三）集中整治。聚焦工作重点，开展联合整治，确保专项整治工作取得实效。（2024年11月完成）（四）总结上报。各县（市、区）、*经济开发区医保行政部门要及时梳理专项整治进展情况，分析典型案例，加强经脸总结并上报专项整治工作情况。（2024年12月23日前完成）六、工作要求各地医保、人民

8、法院、检察机关、公安、财政、卫生健康部门要加强组织领导，严守纪律规矩，严格规范执法，忠实履职尽责。要加强宣传引导，各地医保部门要建立重大事项上报机制，查处的重大案件及拟曝光的重要案例应及时上报市医保局。要加强舆情监测预警，完善应急处置机制，避免形成负面舆情。要建立内部通报机制，加大面向定点医药机构的典型案例内部通报力度，强化警示教育和宸慑作用。市2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案为贯彻落实党中央、国务院决策部署及省、市工作要求，不断强化医保基金监管，切实维护医保基金安全，市医保局联合市中级人民法院、市人民检察院、市公安局、市财政局、市卫生健康委在全市范围开展医保基金违法违规问题专项

9、整治工作，特制定本方案。一、工作目标本次专项整治工作的目标是：全面排查医保基金违法违规行为，严厉打击骗保、套保等违法行为，确保医保基金安全运行，保障广大参保人员的基本医疗需求。二、工作重点1.严厉打击骗保行为。重点查处虚假就医、虚开药方、挂名住院等骗保行为，确保医保基金不被非法侵占。2 .严格规范医疗服务行为。加强对医疗机构的监管，规范医疗服务行为，防止过度医疗、重复收费等现象发生。3 .加强医保基金监管。建立健全医保基金监管制度，加强对医保基金使用情况的监督检查，确保医保基金合规使用。4 .加强跨部门协作。市医保局要与市、市人民检察院、市公安局、市财政局、市卫生健康委等相关部门建立协作机制，

10、形成合力，共同打击医保基金违法违规行为。5 .加强宣传教育和舆论引导。通过各种渠道，广泛宣传医保基金监管政策法规，提高广大参保人员的法律意识，形成良好的舆论氛围。三、工作措施1 .成立专项整治工作小组。市医保局牵头，市中级人民法院、市人民检察院、市公安局、市财政局、市卫生健康委等相关部门参与，共同推进专项整治工作。2 .制定具体实施方案。各相关部门根据本部门职责，制定具体的实施方案，明确工作目标、任务分工、工作步骤等。3 .开展专项整治行动。根据实施方案，开展专项整治行动，严厉打击医保基金违法违规行为。4 .莫立举报奖励制度。鼓励社会各界和广大参保人员举报医保基金违法违规行为，对举报人给予奖励

11、。5 .加强监督考核。对专项整治工作进行全程监督，对工作不力、整治效果不明显的地区和部门进行约谈、问责。四、工作步骤1 .部署阶段（2024年1月-2月）。市医保局联合市中级人民法院、市人民检察院、市公安局、市财政局、市卫生健康委等部11,制定专项整治工作方案，明确工作目标、任务分工等，并召开专项整治工作会议，进行全面部署。2 .整治阶段（2024年3月-12月）。各相关部门根据专项整治工作方案，开展专项整治行动，严厉打击医保基金违法违规行为。3 .总结阶段（2024年12月）。各相关部门对专项整治工作进行总结，形成工作总结报告，并对整治效果进行评估，提出改进措施。五、工作要求1.提高认识，加

12、强领导。各相关部门要充分认识医保基金违法违规问题专项整治工作的重要性，切实加强组织领导，确保专项整治工作取得实效。4 .明确责任，协同配合。各相关部门要明确各自职责，加强协同配合，形成工作合力，共同推进专项整治工作。5 .加强宣传，营造氛围。各相关部门要通过各种渠道，加强医保基金监管政策法规的宣传，提高广大参保人员的法律意识，形成良好的舆论氛围。6 .严格执法，确保公正。各相关部门在专项整治工作中，要严格执法，确保执法公正，维护医保基金安全。7 .加强监督，严肃问责。各相关部门要加强对专项整治工作的监督，对工作不力、整治效果不明显的地区和部门进行约谈、问责，确保专项整治工作取得实效。通过开展医

13、保基金违法违规问题专项整治工作，我们将全面排查医保基金违法违规行为，严厉打击骗保、套保等违法行为，确保医保基金安全运行，为广大参保人员提供更加优质、高效、公平、公正的医疗保障服务。市2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案为贯彻落实党中央、国务院决策部署及省、市工作要求，不断强化医保基金监管，切实维护医保基金安全，市医保局联合市中级人民法院、市人民检察院、市公安局、市财政局、市卫生健康委在全市范围开展医保基金违法违规问题专项整治工作，特制定本方案。一、工作目标（一）提高政治站位。深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，坚决贯彻落

14、实党中央、国务院决策部署及省、市工作要求，不断提高政治站位，强化医保基金监管。（二）强化监管责任。明确医保基金监管责任，强化部门协同配合，形成工作合力，严厉打击各类医保基金违法违规行为。（三）维护基金安全。通过专项整治，切实维护医保基金安全，保障人民群众医疗保障权益。二、工作原则（一）依法行政。严格执行法律法规，依法查处医保基金违法违规行为。（二）公正公平。坚持公平公正，对所有医保基金违法违规行为依法予以查处。（三）标本兼治。既要严厉打击违法违规行为，又要完善制度、堵塞漏洞，提高医保基金监管水平。（四）统筹兼顾。结合本市实际，统筹兼顾，合理安排，确保专项整治工作有序开展。三、整治内容（一）违法

15、违规行为。主要包括以下几个方面：1.医疗机构违法违规行为。如违规收费、虚开发票、串换药品、滥用耗材等。2 .药店违法违规行为。如违规销售处方药、虚开发票、串换药品等。3 .参保人员违法违规行为。如冒名就医、虚假报销、重复报销等。4 .医保经办机构违法违规行为。如违规支付医保费用、虚假报销等。（二）制度漏洞。主要包括以下几个方面：1 .医保政策制度不完善。如医保政策制定不合理、执行不力等。2 .医保基金监管机制不健全。如监管手段不足、监管力量薄弱等。3 .医保基金使用不规范。如基金使用效率不高、违规使用基金等。四、工作措施（一）加强组织领导。成立市医保基金违法违规问题专项整治工作领导小组，明确各

16、部门职责，加强协调配合，形成工作合力。（二）开展宣传培训。充分利用各种宣传渠道，加强对医保基金违法违规行为的教育和宣传，提高全社会医保基金安全意识。（三）严格监督检查。加强对医疗机构、药店、参保人员及医保经办机构的监督检查，严厉打击各类违法违规行为。（四）完善制度建设。根据专项整治中发现的问题，及时修订完善医保政策制度，堵塞制度漏洞。（五）强化部门协同。加强医保、公安、财政、卫生健康等部门之间的协同配合，形成打击医保基金违法违规行为的工作合力。（六）落实责任追究。对专项整治中发现的问题，依法依规追究相关责任人责任。五、时间安排（一）准备阶段（2024年1-3月）。成立专项整治工作领导小组，制定实施方案，明确整治内容和目标，部署工作任务。（二）实施阶段（20