MHIS小型电子病历方案需求分析.docx

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1、症状、语，不存在连续的完整英文语体征、疾病名称等可以运用外文。句。5确认后的病历修改，须要留痕第七条病历书写过程中出现错字时，3应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采纳刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。级查房及病历审查修改要求上级医务人员有审查修改下级医务人4员书写的病历的责任。签名要求，可以是打印出来签第八条病历应当依据规定的内容书5写，并由相应医务人员签名。名实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员批阅、修改并签名。日期格式第九条病历书写一律运用阿拉伯数6字书写日期和时间，采纳24小时制记录。医嘱是病历的重要组成部

2、分其次十八条医嘱是指医师在医疗活7动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。打印病历需手工签字第三十一条打印病历是指应用字处理8软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并刚好打印，由相打印病历须要统一格式第三十二条医疗机构打印病历应当统9一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清晰易认，符合病历保存期限和复印的要求。编辑权限，打印并签名后不得第三十三条打印病历编辑过程中应当10依据权限要求进行修改，已完成录入打修改印并签名的病历不得修改。其他都是病历书写内容的要求。6构应能够保留历史状态、适应发展改变、平衡结构化与自由化需求。因此病

3、历的电子化表达始终是实现电子病历的技术难点。为此，我们开发了专用的电子病历编辑器，基于XM1.技术来实现电子病历的信息建模和采集。其技术特点在于：支持病历内容结构化或半结构化相结合的描述和存储(2)支持静态和动态的内容模板，简化信息输入方式类WoRD的操作方式，所见即所得的编辑方式病历的描述模型能适应病历内容结构上的改变满意交换和脱机运用的要求所见即所得的结构化录入，包涵三级检诊：图文表格混编的自由编辑方式，并带有专业的图库：9结构化的临床数据采集提取：10功能特性完整的电子病历生成系统电子病历系统是一个全院级的临床应用系统，系统面对临床医生，实现了医生日常书写病历、医嘱操作、检查检验申请、检

4、据，同时结构化存储符号库供应了医生日常运用的特别符号图库供应了医生习惯的图形标注图书写助手中的学问库维护便利全部供应的数据均可以采纳多层次的结构化语言进行扩展过程化的医疗质量限制实现病历实时在线限制，削减病历书写缺陷，提高病历质量。结合计算机技术采集、加工、传输和存储病历录入过程的实时信息，从多方位、多途径、多环节的数19据录入过程质量限制入手，实现了病历质量限制系统。该系统的建立，弥补了病历误填、标准驾驭不准等质量缺陷，刚好订正了病案首页录入过程的数据偏差，有效提高了病案首页原始数据的精确性和完整性。系统建立了二条质量限制线：一条是过程限制线。包括二部分，一部分是针对人工输入数据的各个环节进

5、行分层内容核查；另一部分是针对具有逻辑关系的数据进行逻辑关系核查。其次条是反馈限制线。由质控部门进行质量考评，将考评信息反馈给相应的数据采集点刚好补充修改。质控科质控工作台：特和查看、修改、存储等时候进行权限验证，并通过数字签名卡中的128位加密算法对病历的存储进行加密，对病历的调用进行解密。在管理制度上实现平安保障。通过建立用户名、密码、权限，建立医生等级管理，确保谁书写签谁的名。23数字签名：针对电子信息在身份认证、数据加密、数据完整，抗抵赖和合法授权等平安需求，分析信息系统中电子信息存储和传递中存在的平安隐患，电子病历系统供应基于密码学、公钥基础架构、多层系统架构的完整的信息平安解决方案

6、。电子病历系统基本技术包括128位-512位高强度数据加密算法、基于公开密钥体系的512位一2048位密钥强度的数字签名算法、指纹辨识算法和动态口令算法，能够对电子邮件、电子文档、数据库数据、数据传输包、系统配置、身份令牌等各种形式电子信息进行加密和签名。在基础算法之上，电子病历系统在应用层面供应基于加密和签名的高强度系统登录的身份验证和业务授权；可内嵌在信息系统中的平安工具包；运用签名加密签名技术实现高强度的许可证管理；结合电子病历系统供应系统业务数据的痕迹记录、痕迹进行授权；不行否认性是指医生不能否认它所做过的医疗行为。供应在线“学问库支持本系统供应了临床诊疗工作中常用的工具书，如医疗护理

7、技术操作常规、常见症状和特征、临床用药手册、临床检验手册、疾病治愈好转标准、中医辨证施治及临床中药手册、解剖学图库等，便利临床医生在诊疗工作中对相关学问、理论、方法、技术等的检索与查询。系统还能自学习完善积累形成学问库，如鉴别诊断、诊疗安排等。25协助诊疗功能智能的协助诊疗系统，能对各种常见病提出处理建议，能有效规范医疗流程、规避医疗风险26表格式专科病历由于系统采纳所见即所得的结构化编辑方式，用户可以随意自行加入与编辑表格，全部的专科病历可以由医生随意组合定义自己的模版，比其它公司的有明显的优势，不再须要技术人员专程修改表格电子病历，且在表格中同样采纳结构化内容及可在表格中随意插入和编辑图片

8、：目艮科病历：病历存储机制病历是医院珍贵的财宝，依据招标要求规定，住院病历至少保存30年以上，而作为电子化的病历，它的实际保存年限将能达到百年以上，随着医疗技术的发展，病历中将保存海量的数字化医疗数据供科研运用，因此“病历的存储空间将是特别浩大”的。而病案管理中，病案是要求联机在线的，才能很便利的供调阅和科研运用，因此须要采纳特定的存储技术手段来保证。27电子病历系统充分利用IBMDB2关系型数据与XM1.数据混合管理的技术特点，实现了电子病历同构数据和特性化异构数据的集中存储和管理，而且通过高效的压缩加密技术，对病历数据进行处理，既保证了病历信息的平安，又大大的削减了病历存储的空间需求，在很

9、大程度上也缓解了医院网络传输的负荷，另外，电子病历系统还支持分布存储管理机制，保证系统在海量数据规模下的刚好可用性。基于XM1.技术描述的电子病历数据能够很便利的被其它临床系统运用，达到数据共享的目的。而采纳传统的关系型、面对对象型数据库将无法解决上述各种问题。精确的科研基础数据采集科研工作须要精确的基础支撑数据，这些数据应当来自病历，否则科研工作就会变成无本之木。电子病历系统积累的临床数据是开展医学科研工作的重要基础数据，多数电子病历系统开发商为了实现将电子病历系统采集的数据用于科研，在病历采集方面通过传统关系数据库实现病历数据的结构化。把结构化的数据保存到数据库中。但是由于关系型数据库技术

10、难以实现难、动态性很强的病历信息的表达，无法满意病历文件格式的法定要求，因此，这类系统不得不事后采纳第三方的编辑器（如WoRD,等）对结构化病历数据进行重新编辑，以满意卫生行政部门要求的病历文书的样式，这样干脆导致系统产生的结构化病历数据和经过二次编辑的文本病历的不一样，也就是说在医生实际操作中，用于科研的病历结构化数据和具有法律意义的病历文书是分割的，从而失去了科研的基石。开发的电子病历编辑器的技术,奇妙的融合了结构化数据采集和病历版式制，保证了全部科研数据和病历数据的一样性。28真正意义上的三级检诊在编辑器基础上实现的所见即所得的三级检诊痕迹机制，具有授权清晰、呈现直观、管理便利的特点，不

11、仅符合医疗文书书写规范，责权分明，同时也对低年资医生的学习和改进起到了一个特别直观的作用。上级医生修改的痕迹（修改或删除部分的内容）在鼠标置放处即可全部显示。2.12.简洁、快捷的实施特性病历为所见即所得，医生感觉亲切，不须要重新学习，削减医生工作量。书写过程类似Word文档，可以依病历须要随处插入表格、图片。病历结构化，对书写的临床专业术语具有联想功能，入院记录、病程记录、出院记录中随处可以插入。模板制作简洁，依据科室需求做出科室特性化模板，能满意并符合医院病历书写全部要求。技术特性编程语言，采纳MicrosoftVisualStUdio2008.NET开发，采纳SoAP标准，通过WebSe

12、rViCeS技术（目前先进的接口技术）实现对各个临床子系统得连接、集成与调用，保证了系统得先进性与扩展性。后台数据库，系统支持Orade数据库29技术架构采纳基于MQ（消息队列技术）的分布式、RemOting通讯机制开发的中间件技术实现分布式的3层或多层架构（MQ和业务层可分别）。本系统采纳多层架构交互层一业务层-中间件-数据库，可采纳N层架构纯粹的XM1.技术应用从信息采集环节起先，就以XM1.的形式体现，具体如下：XM1.化的前端信息采集专用XM1.电子病历编辑器XM1.数据库XM1.数据库XM1.数据库XM1.化的信息存储及管理XM1.化的信息查询及检索XM1.化的信息统计及应用XM1.

13、化的信息输出及系统集成WebService这种纯粹的XM1.化，为智能化电子病历信息应用奠定了坚决的基础平安性身份验证：采纳用户名加密码的传统方式，可协作由CA认证中心颁发的数字签名卡（USBBEY）,在登录和查看、修改、存储等时候进行权限验证，并通过数字签名卡中的128位加密算法对病历的存储进行加密，对病历的调用进行解密。在管理制度上实现平安保障。通过建立用户名、密码、权限，建立医生等级管理，确保谁书写签谁的名。数字签名：针对电子信息在身份认证、数据加密、数据完整，抗抵赖和合法授权等平安需求，分析信息系统中电子信息存储和传递中存在的平安隐患，30电子病历系统供应基于密码学、公钥基础架构、多层

14、系统架构的完整的信息平安解决方案。电子病历系统基本技术包括128位-512位高强度数据加密算法、基于公开密钥体系的512位-2048位密钥强度的数字签名算法、指纹辨识算法和动态口令算法，能够对电子邮件、电子文档、数据库数据、数据传输包、系统配置、身份令牌等各种形式电子信息进行加密和签名。在基础算法之上，电子病历系统在应用层面供应基于加密和签名的高强度系统登录的身份验证和业务授权；可内嵌在信息系统中的平安工具包；运用签名加密签名技术实现高强度的许可证管理；结合电子病历系统供应系统业务数据的痕迹记录、痕迹追踪，能够决无二义性的全程回放信息的痕迹历史。电子病历系统也供应独立的平安软件包，无缝的集成到

15、电子政务、电子商务、电子物流和数字医院等应用平安领域。加密存储传输：在病历文件上实现平安。采纳加密存储格式，文件在存放和传输过程中确保平安；痕迹保留：实行保存修改记录痕迹技术，书写时间和医生签名由系统自动生成的方法，保证了病历信息的真实性。实现医生三级检诊实现病历修改的痕迹保留保留的痕迹除修改人外还保留了修改时间以及修改时所在机器修改的同时保留痕迹，便于医生修改时随时了解修改状况31内部审计：病历的平安涉及病历内容的原始完整性保障、病历访问限制和不行否认性。依据权限的不同，电脑除了记录全部访问系统还完整记录全部用户所做的修改；在系统数据上实现平安。建立系统数据限制删除机制，对医生已签名的数据做

16、永久保存；建立系统工作日志，记录登录、退出、书写、修改、保存、签字、打印等全部进出系统的操作；建立系统工作日志备份机制。在医院网络平安的大前提下，通过建立和完善以上技术及其管理，较好的解决了病历信息的真实、平安和保密问题。病历的原始完整性是指进入到电子病历系统中的病历内容不会被修改，或者其修改能够被系统所发觉；病历访问限制指病历内容不会被未授权的用户所访问，为了爱护病人隐私，访问限制应能够按病人和按病历内容分类进行授权；不行否认性是指医生不能否认它所做过的医疗行为。易用性采纳“所见即所得、一体化方式，开发了基于XM1.的电子病历专用编辑器，帮助医生和护士精确、标准、快捷完成病历相关医学文书的书写，类似常用的WOrd界面，使得全院医护人员经过短期培训就能够很好的驾驭系统的运用，同时符合临床书写习惯的软件设计，使得医护人员很简洁从纸张书写状态干脆过渡到电子病历书写上。一般娴熟运用电脑的医生只须