最新：老年外科患者围手术期营养支持中国专家共识（2024版）.docx

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1、最新：老年外科患者围手术期营养支持中国专家共识（2024版）摘要我国社会老龄化程度日益加重，接受外科手术的老年患者也随之增多，老年患者有合并症多、营养风险高、衰弱、器官功能下降等特点，营养支持是老年外科患者围手术期的重要环节。目前，国内外缺少老年患者用手术期肯养支持指南或共识，为推动本领域临床工作规范开展，基于现有研究证据，中国研究型医院学会老年外科专业委员会组织讨论并制定本共识，从术前营养评定，手术前后的营养支持适应证、目标、成分与途径，营养并发症与管理、手术并发症的营养干预及营养随访等多方面提出建议，以期为老年外科患者的规范营养支持提供指导。根据联合国标准，年龄二60岁人口比例10%或26

2、5岁人口比例7%为老龄化社会，465岁人口比例14%为老龄社会。我国正快速步入老龄社会，旦老年人口基数庞大C截至2022年底，我国老年人口总数已达2.8亿，占总人Il19.8%,65岁占总人口14.9%l0老年人群因年龄增长、器官功能衰退，健康问题逐渐增多。2019年我国老年人慢性病患病率达75%,老年人死因中，心脑血管疾病、肿痛和呼吸系统疾病占比超过80%,合并症多是老年患者接受外科手术面临的重要挑战。衰老涉及生理、病理、社会和心理等多方面，其中营养是老年健康问题的重要方面。老年人营养不良常见，可导致器官功能下降、肌肉功能降低、骨质减少、免疫功能减弱、认知功能下降等，在老年外科患者中，营养不

3、良还与切口愈合和术后恢复减拽，再入院率和病死率增加等相关2,30外科手术患者中，老年患者占比呈增氏趋势；我国外科手术患者中，65岁患者比例为25%33%,在美国则超过50%4,5。面对日益增长的老年外科患者营养支持需求，中国研究型医院学会老年外科专业委员会组织国内相关领域专家，围绕老年外科患者的临床营养关键问题，撰写本共识C共识目标人群为拟行外科手术的老年患者，各级医疗机构中从事老年外科工作的临床医师、护理人员及从事相关教学、科研等工作的人员均可参考使用。针对老年患者围手术期的营养评估、支持治疗的适应证、方式、途径和目标、并发症及随访的系列临床营养问题进行文献检索，检索时间豉至2024年3月。

4、以营养支持(nutritionalsupport)、营养支持治疗(nutritionalsupporttherapy)、老年患者(elderly/old/geriatricPatientS)、手术(SUrgiCalpatients/surgery)为检索关辘词，检索PUbMCd、MED1.INE、EMBASE、COChrane系统评价数据库、中国生物医学文献数据库、中国知网、万方数据库等综合数据，检索相关文献，剔除重复、基础研究、评论、会议摘要等文献后，共得到87篇临床相关文献。采用GRADE系统评价证据级别(高、中、低和极低)和推荐意见(强、弱)(表1)；应用德尔津法进行调研和线上投票，设置

5、同意、范本同意、不明确意见和不同意，当推荐意见的同意和基本同意比例475%时形成专家共识6。一、营养评定老年患者的围手术期营养评定需要老年科、临床营养科、药剂科、专科护士与外科医师共同参与的多学科团队诊疗模式，主要包括营养风险与营养不良评估与分级，制定合理的围手术期营养支持方案，并进行长期营养评定与随访；对于涉及消化系统（包括肝胆、胰腺、胃肠、结直肠及食管）的老年外科患者尤其重要7。老年患者合并症比例高，联合麻醉科、心血管内科、神经科、精神心理科等开展综合评估同样重要C研究结果显示，术前存在营养风险与术后并发症增加、住院时间延长和住院费用增多相关8o老年患者占外科患者的35%48%,合并营养不

6、也可能与术后并发症增加、恶性肿瘤总体生存期缩短相关9,10,ll0因此，对老年外科患者进行全面营养评定十分重要.（一）营养风险筛查营养风险是指与营养因素相关的导致患者出现不良临床结局的风险。营养风险筛查2002（nutritionriskscreening2002,NRS2002）基于循证医学证据，使用简便、易推广，被国内外多个临床营养学会推荐为成人住院患者营养风险筛杳的首选工具，NRS2002包括营养状态评估、疾病严重程度（营养需要0）和年龄3个部分，每部分评分相加，20%的老年人无法获得MNA参数,其应用受限，MNA-SF465岁老人的应用可行性更强14,15。MNA-SF包括进食量改变、

7、体重减轻、体重指数、活动能力、急性病症或心理应激、神经精神状态6个方面16。文献报道，MNA-SF筛查营养风险的灵敏度明显高于NRS2002,而特异度略低，研究者认为MNA-SF有助于老年患者营养评定17。目前，营养风险已获得独立诊断编码（R63801）,被纳入我国正在开展的基于诊断相关分组的医保支付体系。【共识1】推荐老年外科患者入院后48h内常规行营养风险筛查，推荐使用NRS2002和（或）MNA-SF作为营养风险筛杳工具（证据级别：高;推荐强度：强，100%）O（二）营养不良诊断及严重程度判定营养评定是对存在营养风险的患者通过体检、人体测依、实验室指标、体成分分析等方式综合评价营养状况，

8、确定营养不R类型和程度，为制订营养支持计划提供依据。体检如消瘦面容、舟状腹，基于身高、体重计算体重指数，肝功能中臼蛋白水平等是住院常规采集信息，属于营养评定范畴。此外，可进行体成分分析计算去腑体重指数，使用营养不良诊断地表如主观全面评定（SUbjeCtiVeglObalaSSeSSment,SGA）（附表2）或SGA简表（SGAshortforum,SGA-SF）和全球领导人发起的营养不良诊断（globalleadershipinitiativeonmalnutrition,G1.IM）标准（附表3）等工具进行专业评定18o营养不良诊断和背养支持后的监测也属于营养部定。衰老导致体成分改变，主要

9、表现为脂肪比例增加、骨骼肌含量减少，表现为肌肉功能减退、运动能力下降，肌少症在老年人中较常见。研究结果显示，骨骼肌含量减少与术后不良结局相关，在恶性肿榔患者中骨骼肌含依减少比体重指数能更好地预测K期生存19,20=SGA-SF内容包括体重改变、饮食改变、目肠症状、活动能力、人体测盘（皮下脂肪和肌肉消耗）和体检（水肿和腹水）等8个具体方面进行评级，B级5个诊断为轻中度营养不R,C级*5个诊断为重度营养不良，A级为营养状态良好。SGA对术后并发症发生率、住院时间和病死率有预测价值18,21,G1.IM标准是2018年发布的营养不应诊断新标准，在营养风险筛杳的基础上，使用表现型指标和病因型指标进行诊

10、断和严重程度分级22,23。表现型指标包括非自主体重下降、低体重指数（合并一般情况差）和骨骼肌含应减少3项。病因型指标包括进食减少或吸收降低、疾病负担或炎症2项C同时符合表现型和病因型指标至少各1项，则诊断为营养不良。再根据体垂下降程度、低体重指数水平、骨骼肌含量减少程度，满足任何1项标准则诊断为重度营养不良24。我国目前尚无一股人群骨骼肌含址的参考值范围，有研究者认为不包括骨懦肌含及指标的G1.IM标准同样具有临床彳效性25。研究结果显示，G1.IM标准诊断的营养不良比例在外科住院患者中占比超过30%,老年外科患者中占比高达50%,且可能与术后短期及长期预后不良相关9,10,llo【共识2推

11、荐对存在营养风险的老年外科患者进行综合营养评定和营养不良诊断，综合营养评定应包括体检、人体测量、实险室检查、体成分分析和量表工具评估等（证据级别：高；推荐强度：强，98.8%）【共识3】推荐在老年外科患者中使用SGA和（或）G1.IM标准进行营养不良诊断及严重程度评定（证据级别:中;推荐强度:弱，90.5%）o二、术前营养支持（一）营养支持的适应证存在营养风险（尤其NRS20025分）和重度营养不良的住院患者，术前营养支持可降低术后并发症发生率和术后住院时间，改善患者结局26,27。符合以卜标准属于高营养风险：近6个月内体重卜降10%15%,体重指数18.5kgm2合并一般情况茏，SGA分级C

12、级或NRS20025分，血清白蛋白3。g1.（无肝肾功能不全）28。术前超过7d的营养支持有助于降低高营养风险患者术后并发症发生率29o老年患者因哀老导致消化吸收功能降低，因肠梗阻等疾病因素导致进食最减少或禁食，瘦组织减少，术中及术后并发症风险可能增加。充足的能地和蛋白质补充有助于改善预后。研究结果显示，住院患者摄入量低于能最H标需要最的60%时死亡风险增加超过能跟目标需要量的65%可有效改善临床结同30o国内外肠外肠内营养学会指南推荐，预计围手术期无法经口进食时间超过5d,或无法摄入能取目标需要取的50%60%超过7d的患者，应进行营养支持28,31o合理的营养支持有助于提高手术耐受性、降低

13、应激水平、减少术后并发症，促进术后加速康复。【共识4对于存在营养风险和营养不良的老年外科患者，应积极开展术的营养支持：预计用手术期无法经“进食时间超过5d,或无法摄入能地目标需要盘的60%超过7d的患者,推荐术前营养支持（证据级别：中；推荐强度：强，97.6%）;高营养风险和重度营养不良者，术前营养支持应超过7d（证据级别：高；推荐强度：强，97.6%）o（二）营养支持的目标检息能量消耗反映人体能最需求，随着年龄的增加，除息能属消耗逐渐下降。老年患者的静息能量消耗一般为20kcalkg-1-d-1（1kcal=4.184kJ）,基于不同日常体力活动水平（121.8倍静息能履消耗），总能豉消耗为

14、2436kcalkg-1d-132。采用间接测热法测定静息能耻消耗，有助于达到营养支持的合理能量目标需要量，避免过度喂养或喂养不足。临床实践中，多数情况下无法测定患者的静息能录消耗，可基于体重按照2530kcalkg-1d-1估算。同时，需基于患者的体力活动水平、疾病状态和耐受性进行个体化调整。手术可导致机体分解代谢增加，炎症急性期蛋白质合成代谢增加，补充足埴蛋白质有助于改善负优平衡，促进切口愈合，加速康复。蛋白质和能量目标需要最同时实现有助F降低危重症患者的死亡风险33。PORT-AGE研究结果显示，蛋白质摄入fit121.5gkg-1d-l,结合适fit运动彳了助于增加老年患者临床获益34

15、。如果接受大手术或应激反应严重时，在安全、耐受的前提F,调整蛋白质摄入殿为1.52.0gkg-ld-l可能获益31。对于肾功能不全者，应限制馈白质摄入量。此外，相较于整蛋白型肠内营养制剂，短肽型营养制剂更容易消化吸收，更符合老年患者需求C【共识5老年外科患者的能收目标需要量以间接测热法的实际数值为首选依据，无法测定时基于体重估算，固手术期按25-30kcalkg-1d-l补充能量（证据级别：高；推荐强度：强，96.4%）。推荐老年外科患者国手术期按1.21.5gkg-ld-1补充蛋白质，短肽型制剂更适合老年患者（证据级别：中；推荐强度：强，96.4%）。（二）营养支持的途径11服营养补充可增加老年住院患者的能量摄入和体重，方便易行、价格相对低廉，且能满足经口进食的心理期望，是营养支持Ivr选方式35。为存在营养不良或营养风险的老年外科患者提供口服营养补充，有助F降低术后并发症发生率和再入院率36,37口服营养补充应在入院后24h内进行。口服营养补充能量*400kcal/d有助于改善临床结局,其中