农药经营许可证延续申请表（空白模板）.docx

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农药经营许可证延续申请表（适用于经营许可延续）农药经营者名称：XXX县XXXX经营部农药经营许可证号：cxx农药经营许可证有效期：20XX年1月1日至20XX年12月31日联系人：联系电话：申请日期：20XX年XX月XX曰以省农业农村厅制一、申请人基本情况经营者名称XXX县xxxx经营部 （公章）联系人XX固定电话XXXXXX法定代表（负责人）签名以（手写）农药经营许可证号Hxxx农药经营许可证有效期2（年整月1日至2（岖年12月31日二、经营情况综合报告事项内容摘要特别说明经营人员变化情况营业场所或仓储场所面积变化情况管理制度变化情况农药销售情况被相关部门监管及整改情况郎三、所提交的相关证明等材料清单材*将称是否提交（在相应 栏目中打）备注延续申请书企业营业执照法定代表人（负责人）身份证电子台账截图佐证材料7农药经营情况综合报告7材料真实性、合法性申明7