农药经营许可变更暨延续申请书（空白模板）.docx

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1、农药经营许可证变更（延续）申请表（适用于改变农药经营者名称、法定代表人（负责人）、住所、调整分支机构或者减少经营范围的变更及同时需要续证的申请）经营者名称：（公章）经营许可证号：经营许可证有效期：联系人：联系电话：申请日期：年 月 日XX省农业农村厅制一、申请人基本情况经营者名称（公章）联系人固定电话法定代表人（负责人）签名二、变更许可事项变更前事项名称变更后事项名称变更主要原因三、分支机构变更情况（仅对需要变更分支机构的）序号营业场所仓储场所变更类型（增 加或减少）四、分支机构材料清单（仅对熠加分支机构的）材料名称是否提交（在相应栏 目中打）备注1、分支机构营业执照现印件2、法定代表人（负责

2、人）身份证明笑印件3、分支机构经营人分的学历或者培训证明史 印件4、分支机构营业场所和仓储场所地址、面积、平面图等说明材料及照片5,分支机构营业场所和仓储场所房产证或租 赁证明6、分支机构计算机管理系统、可追溯电子信 息码扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及 照片7、分支机构有关管理制度目录及文本8、与所经营农药品种、类别相适应的货架、 柜台等展示、陈列的设施设备照片9、申请资料真实性、合法性声明限制使用农药经营者增加分支机构的还应提供以下材料I10、分支机构所在地县级以上地方农业主管部 门所属的农药管理机构出具的湖南省限制使 用农药经营许可推荐意见表11、分支机构经营人於两年以上从事农学、植 保、农药相关工作的经历证明12、分支机构经营限制使用农药的有明显标识 的销件专柜、仓储场所及其配套的安全保障设 施、设备照片五、经营情况综合报告（后附详表）事项内容摘要特别说明经营人员变化情况营业场所或仓储场所面积变 化情况管理制度变化情况农药销售情况被相关部门监管及整改情况其它六、所提交的相关证明等材料清单材料名称是否提交（在相应栏目中打J）备注农药经营许可证变更（延续）申请表企业营业执照法定代表人（负责人）身份证变更前农药经营许可证（原件）农药经营情况综合报告电子台账威图佐证材料材料真实性、合法性申明