农药经营许可证新办申请表（空白模板）.docx

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1、农药经营许可证申请表（适用于首次申请，经营范围增加限制使用农药、改变营业场所或仓储场所地址）经营者：联系人：联系电话：申请日期：区省农业农村厅制一、申请人基本情况经营者名称住 所办公场所仓储场所邮政编码传 真电子邮箱成立时间统一社会信用代码固定资产（万元）注册资金（万元）法定代表人 （负责人）电话联系人固定电话科几法定代表人（负责人）签名二、申请农药经营范围经营范围分类申请经营范围（在对应的栏目中打“）农药农药（限制使用农药除外）三、分支机构序号办公场所地 址办公场所面积仓储场所地址仓储场所面积四、提交材料清单材*岭称是否提交（在相 应栏目中打 J”）备注农药经营许可证申请表限制使用农药经营许

2、可推荐意见表企业营业执照法定代表人（负货人）身份证营业场所和仓储场所地址、面积、平面图说明 材料及照片营业场所和仓储场所房产证或者租赁协议与所经营农药品种、类别相适应的货架、柜台 等展示、陈列的设施设备照片，经营限制使用 农药的仃明显标识的销售专柜、仓储场所及其 配套的安全保障设施、设备照片计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设符、 通风、消防、预防中毒等设施、仓储设施清单 及照片资料真实性、合法性确认申请限制使用农药经营许可证和扩大农药经营许可范围的还应提供以 下材料：计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备、 通风、消防、预防中毒等设施、仓储设施清单 及照片两年以上从事农学、植保、农药相关工作的经 历证明经营人员的学历或者培训资料有关管理制度目录及文本