《食品经营许可证》变更申请书（空白模板）.docx

《《食品经营许可证》变更申请书（空白模板）.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《《食品经营许可证》变更申请书（空白模板）.docx（10页珍藏版）》请在优知文库上搜索。

1、NO ：2-1食品经营许可证变更申请书经营者名称（盖章或签字）：申请日期：年 月 日敬告1 .申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担 的义务。2 .申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申 清材料的真实性、有效性、合法性负责。3 .提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应 当在复印件上注明与“原件一致，并由申请人或者指定代表（委 托代理人）签字（盖章14 .提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸.5 .填写申请书应当字迹工整，使用蓝、黑色钢笔或签字笔，或者打印， 但签字必须由本人书写，不得打印.6 .在申请许可过程中，申请人应当认真阅读

2、申请书的内容。填报说明1 .经营者名称按照在登记管理部门发放的登记证书上的名称填写。企 业、个体工商户、农民专业合作社与营研照上标注的名称一致; 机关、事业单位与机关或事业单位法人登记证上标注的名称T; 社会团体、民办非企业单位与社会团体登记证或民办非企业单位登 记证上标注的一致。2 .社会信用代码（身份证号码），有社会信用代码的申请人，参照登 记管理部门发放的登记证书填写社会信用代码；无社会信用代码 的申请人，填写组织机构代码；个体工商户填写身份证件号码。3 .住所、经营场所填写时要明确到门牌号、房间号；如无门牌号或 房间号，要明确参照物.住所应当与营业执照或登记注册证上标 注的地址一致。4

3、 .本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食 品质量安全负责人。5 .申请变更的项目，申请人在对应口中打J ,再按照要求填写变更 内容。6 .经营场所发生变化，应当重新申请食品经营许可；经营场所地址 名称发生变化，应当办理变更备案。附申报资料资料名称1 .食品经营许可证变更申请书。2 .食品经营许可证正本、副本.3 .与变更食品经营许可事项有关的其他材料。4 .申请人委托他人办理许可申请手续的，委托代理人应当 提交委死书以及委托代理人的身份证明。食品经营许可证变更申请表许可证编号经营场所项 目原许可事项申请变更为经营者名称社会信用代码 （购正5）m2m2住 所耸（区，市）市（区

4、州）S （市区）乡（填街道） 村路弄）门牌ia（区，市）市（区州）S （市，区）乡（现街道） 村（路弄）门修号码经营场所 地址名称省（区伟）市（区州）H （市区）乡（镣街道） 村（路乔）门牌号码S （区，市）市（区州） 县（市值）乡（跳街道） 村（路，胃）门牌号码仓库地址 （如有）省（区市）市（区，州）省（区，市）市（区州）县（市区）乡（奥街道） 村（路弄）门嵯号码县（市，区）乡（慎街道）村（路弄）门修号码主体 业态匚食品销售经营者匚餐饮服务经营者匚单位食堂备注：1 .是否含网络经营：口是，口否；如 开展，是否有实体门店：n是，Q否； 如开展，填写网店地址O2 .中央厨房：C有，口无.3 .集

5、体用餐配送单位：。是，。否。4 .利用自动售货设备从事食品销售： 匚是,口否.5 .利用自动售货设备从事饮品制售： 口是,口否。6 .如主体业态为单位食堂,是否为职业学校、 普通中等学校、谆、特殊教育学校、托幼 机构：。是,Q否.口食品销售经营者口餐饮服务经营者。单位食堂备注：I .是否含网络经营：口是，口否；如开展， 是否有实体门店：口是，口否；如开展，填写网 店地址,并上传网店截图.2 ,中蛔房：有，口无。3 .集体用餐配送单位：口是，。否。4 .利用自动售货设备从事食品销售：口是,门否.5 .利用自动售货设备从事饮品制售：A, 口否.6 .如主体业态为单位食堂，是否为职业学校、 普通中等

6、学校、浮、皿教育学校、托幼机构： , 口否。经 营 项目1 .匚预包装食品销售口预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售 口预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售 口预包装食品（含酒类）销售预包装食品（不含酒类）销售2 .匚散装食品销售口散装食品（含冷朦冷冻食品）销售口散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售口散装食品（含酒类）销售口散装食品（不含酒类）销售3 .匚特殊食品销售保健食品销售。特殊医学用途配方食品销售婴幼儿配方学序销售其他婴幼儿配方食品销售4 .匚其他类食品销售5 .匚热食类食品制售6 .匚冷食类食品制售7 .匚生食类食品制售8 .匚糕点类食品制售松点类食品（含裱花蛋糕）制售口糕点类食品（不含裱花蛋

7、糕）制售9 . 口自制饮品制售口自制饮品（含饮料现榨）制售口糕自制饮品（不含饮料现榨）制售10 .匚其他类食品制售备注：如申请散装食品销售，是否含散装熟食 销售：口是，n否；如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制 售：匚是，门否.1. 预包装食品销色匚预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售 匚预包装食品（不含冷藏冷冻食品）俏售 匚预包装食品（含酒类）销售口预包装食品（不含酒类）销售2. 散装食品销售匚散装食品（含冷藏冷冻食品）销售 匚散装食品（不含冷命令冻食品）销售 口散装食品（含酒类）销售匚散装食品（不含酒类）销售3. 特殊食品销售匚保健食品销售匚特殊医学用途配方食品销售匚婴幼J阎方乳粉销售匚其他婴幼

8、J 方食品销售4. 0其他类食品销售5. 口热食类食品制售6. 口；令食类食品制售7. 0生食类食品制售8. 糕点类食品制售。糕点类食品（含裱花蛋糕）制售糕点类食品（不含裱花蛋糕）制售9. 0自制饮品制售口自制饮品（含饮料现榨）制售口自制饮品（不含饮料现榨）制售10. 0其他类食品制售备注：如申请散装食品销售，是否含散装熟食 销售：匚是，口否；如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制 售：是，CI否.其有效期至年 月日它 信 息是否申请延续：口是，否经济性质“内资企业外资企业港澳台资企业口个体工商户口农民专业合作社匚机关企事业单位 口其他经营方式（限食品销售者填写）批发 零售批发兼零售经营业态食品销

9、售者。商场超市口便利店口食杂店匚食品贸易商匚其他餐饮 服务者口特大型餐饮（经营面积N3000m2）大型餐饮（500 nf 经营面积 3（KX）nr ）口中型餐饮（150 m? S经营面枳 5（M）nr ）口小型餐饮（经营面积150nf）单位食堂学校食堂口托幼机构食堂匚养老机构食堂口职工食堂工地食堂其他邮政编码E-mail申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致.如 有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果.申请人签字（盖章）：委托代理人签字：年 月 日年 月 日法定代表人（负责人）变.更情况登记表项目原法定代表人（负责人）情况

10、申请变更法定代表人（负责人）情况姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务任免单位联系电话备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。法定代表人（负责人）承诺（声明）：本人向许可机关郑重承诺（声明）：本人不存在中华人民共和国食品安全法第一百三 十五条，食品许可管理办法第四十六条、第四十七条所列的食品行业禁业情形.同时，本 单位将严格遵守中华人民共和国食品安全法的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现签字（盖章）确认.签字（盖章）:年 月 日（的证件复印件粘贴处）食品安全管理人员变更情况登记表原食品安全管理人员情况人员类型姓名性别民族户籍登记住址证件

11、类型证件号职务联系电话申请变更食品安全管理人员情况人员类型姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务联系电话备注：食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章.食品安全管理人员承诺（声明）：本人向许可机关郑重承诺（声明）:本人不存在中华人民共和国食品安全法第一百三十五条. 食品许可管理办法第四十六条、第四十七条所列的食品行业禁业情形。同时，本单位将严格遵 守中华人民共和国食品安全法的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现签字（盖章）确认.签字（盖章）：年 月 日食品安全设施设备变更情况登记表原食品安全设施设箭情况设备名称备注申请变更食品安全设施设备情况设备名称备注