中心卫生院自理能力评估表.docx

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赵屯中心卫生院患者生活自理能力评估记录单科室:姓名:住院号:床号:相关因素分值 (分)评分项目患者情况得分得分得分得分得分得分大便失禁或昏迷0偶尔失禁5能控制10小便失禁或昏迷或由他人导尿0偶尔失禁5能控制10修饰需协助0独立洗脸、梳头、刷牙、剃须5用厕依赖别人0需部分帮助5自理10吃饭依赖别人0需部分帮助(夹菜、盛饭)5自理10转移完全依赖别人、不能坐0需大量帮助(2人)能坐5需少量帮助(1人)指导10自理15活动(步行)不能步行0在轮椅上独立行动(在病房及周围)5需1人帮助步行(体力或语言指导)10独立步行15穿衣依赖0带一般帮助5自理(系、解纽扣、关、开拉链)10上下楼梯依赖0需帮助(体力或语言指导)5自理(上下一段楼梯,用手杖也算独立)10洗澡依赖0自理5总分100日期护士签名1、总分:IOO分,打分越高,自理能力越好,依赖性越小。2、MBl总分:60分:良,指导自理;6040分:中,部分帮助;总分V40分:差,完全依赖。3、评估频数:手术病人:入院时、手术当天、术后三天;非手术病人每周评一次:全院所有科室首次评估应在入院后2小时内,另病情变化影响自理能力时随时评估。

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