心力衰竭诊疗规范.docx

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1、心力衰竭诊疗规范心力衰竭，是指在静脉回流正常的情况下，心脏由于舒缩功能严重障碍或负荷增加不能泵出足够的血液来满足全身代谢的需要而产生的临床综合征，出现动脉系统供血不足和静脉系统淤血甚至水肿的表现，并有神经内分泌系统的激活。心力衰竭根据其产生机制可分为收缩功能（心室泵功能）衰竭和舒张功能（心室充盈功能）衰竭两大类；根据病变的解剖部位可分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭；根据心排出量（CO）高低可分为低心排出量心力衰竭和高心排出量心力衰竭；根据发病情况可分为急性心力衰竭和慢性心力衰竭。临床上为了评价心力衰竭的程度和疗效，将心功能分为四级，即纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级：I级：体力活动不受限制

2、。日常活动不引起过度乏力、呼吸困难和心悸。【I级：体力活动轻度受限。休息时无症状，日常活动即引起乏力、心悸、呼吸困难。HI级：体力活动明显受限。休息时无症状，轻于日常活动即可引起上述症状。IV级：体力活动完全受限。不能从事任何体力活动，休息时亦有症状，稍有体力活动即加重。其中，心功能H、HI、IV级临床上分别代表轻、中、重度心力衰竭，心功能I级可见于心脏疾病所致左心室收缩功能低下（1.VEF40%）但临床无症状者，也可以是心功能完全正常的健康人。第一节左侧心力衰竭左侧心力衰竭（简称左心衰竭）是指左心室病变或负荷增加引起的心力衰竭，以动脉系统供血不足和肺淤血甚至肺水肿为主要表现,通常起病急骤，多

3、在慢性心力衰竭基础上急性发作。血流动力学特点为每搏量（SV）和CO降低,肺毛细血管楔嵌压（PCWP）或左心室舒张末压（1.VEDP）升高。高心排出量心力衰竭时SV、CO不降低。【病因】常见的病因有：冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病），如大面积心肌梗死或缺血，或反复多次小面积梗死或缺血；原发性高血压；心肌病；心肌炎；心脏瓣膜病如主动脉瓣或/和二尖瓣狭窄或/和关闭不全；心室或大动脉水平分流的先天性或后天性心脏病如室问隔缺损、破裂、穿孔、主肺动脉间隔缺损、主动脉窦瘤破裂和动脉导管未闭（PDA）；高动力性心脏病如甲亢、贫血、脚气病和动一静脉屡；急性肾小球肾炎和输液过量等。【诊断标准】（一）临床表现

4、1 .症状：呼吸困难是左心衰竭的主要症状，是肺淤血或肺水肿所致。程度由轻至重表现为，活动时呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、静息时呼吸困难、心源性哮喘和急性肺水肿，并伴有夜间（或平卧后）咳嗽，咳白色泡沫痰，甚至肺水肿时咳粉红色泡沫痰和咯血（二尖瓣狭窄时），同时伴随乏力、心悸、头晕、嗜睡（C02潴留时）或烦躁等体循环动脉供血不足的症状，严重时发生休克、晕厥甚至猝死。2 .体征：面色苍白、出汗或大汗淋漓、不能平卧或端坐呼吸、焦虑不安；呼吸急促（30次/分）、血压升高或严重时降低甚至休克。心脏扩大、心率快，心尖部可闻及第一心音减弱、S3奔马律，肺动脉瓣区第二心音亢进，若有瓣膜病变可闻及二尖瓣、

5、主动脉瓣和三尖瓣区的收缩期或舒张期杂音。两肺底可闻及细湿啰音，或两肺满布粗湿罗音或水泡音（肺水肿时），常伴有哮鸣音，甚至有哮喘（心源性哮喘时）存在。慢性左心衰竭患者可伴有单侧或双侧胸腔积液和双下肢水肿，急性左心衰竭时可无双下肢水肿。脉细速，可有交替脉，严重缺氧时可有紫织（二）实验室检查1.心电图（ECG）：窦性心动过速，可见二尖瓣P波、匕导联P波终末电势增大和左室肥大劳损等反映左心房、室肥大以及与所患心脏病相应的变化,可有左、右束支阻滞和室内阻滞，急性、陈旧性心肌梗死或心肌缺血，以及多种室性或室上性心律失常等表现常示心力衰竭存在。少数情况下，上述ECG表现不一定是心力衰竭所致。2 .X线胸片：

6、为心影增大，心胸比例增加，左心房、室或全心扩大，以及肺淤血，间质性肺水肿（KerIyB线、叶间裂积液）和肺泡性肺水肿。这是左侧心力衰竭诊断的重要依据。慢性心衰时可有上、下腔静脉影增宽，以及胸腔积液等表现。3 .超声多普勒心动图可见左心房、室扩大或全心散大，或有室壁瘤存在；左心室整体或节段性收缩运动严重低下，左室射血分数（1.VEF）严重降低，重度心衰时，反映Sv的主动脉瓣区的血流频谱也降低；也可发现二尖瓣或主动脉瓣严重狭窄或反流；或在心室或大功脉水平的心内分流等左心衰竭时的解剖和病理生理基础，对左侧心力衰竭有重要的诊断和鉴别诊断的价值。【治疗原则】左侧心力衰竭通常起病急骤，应给予紧急处理。治疗

7、目标是减轻或消除肺淤血、肺水肿和增加SV和CO以增加动脉系统供血；治疗原则为给氧、镇静、利尿、扩血管、正性肌力以及纠正神经内分泌异常。1 .患者取坐位或半卧位：这是急性左心衰竭患者的被迫体位，可减少静脉回流以减轻肺淤血或肺水肿。2 .给氧：高流量鼻导管或面罩加压给氧，迅速纠正低氧血症。咳大量粉红色泡沫痰者可在湿化瓶内加入50%70%浓度的酒精，以助消除泡沫。3 .镇静：急性肺水肿时，首选吗啡35mg静脉内推注，必要时可反复使用，总量一般不应超过10-15mgo吗啡通过一过性静脉扩张作用和抑制呼吸困难时胸廓的抽吸运动，减少静脉回流以减轻肺淤血和肺水肿。副作用有呼吸抑制和血压降低，因此在伴有慢性肺

8、部疾患、低血压者应减量或慎用。对于起病相对缓慢者，也可给吗啡510mg皮下或肌肉注射，或哌替咤2550mg肌注。4 .利尿：急性肺水肿时首选吠塞米2040mg静脉内注射，利尿效果差时也可选布美他尼（原称丁尿胺）l2mg静脉内推注，必要时可反复使用。通过排尿可减轻肺淤血和肺水肿，也可降低左室容量负荷，改善心功能。副作用有一过性静脉扩张致轻度降血压作用。急性左心衰肺水肿缓解后或起病缓慢者可给口服吠塞米2040mgqd或氢氯嚏嗪2550mgqd,或两者交替使用；利尿效果不好者可给布美他尼l2mgqd,或与吠塞米每两天交替使用。利尿时应补钾，可给缓释钾1.OTid或合用保钾利尿剂，如螺内酯2040mg

9、qd；也应注意低钠和低氯血症的预防（不必过分限盐）。利尿期间仍应严格控制液体人量（包括口服和静脉）。5 .扩血管：扩张静脉可降低心脏前负荷即左室舒张末压或PCWP,从而减轻肺淤血和肺水肿；扩张动脉可降低心脏后负荷或压力负荷，增加SV和C0,从而改善心功能，副作用有低血压。血管扩张剂的应用原则是从小剂量开始，渐渐加量至血压能耐受的最大剂量时维持，并密切观察血压的变化，若血压接近或低于90/6OmnHg,应立即减量维持。急性肺水肿时，可先给硝酸甘油05mg舌下含服，35分钟左右可重复使用，总量依病情和血压情况而定，一般不超过24mg（36片）同时给予硝普钠静脉内滴注，从510gmin开始，每35分

10、钟增加5-10gmin,至收缩压降至100mnIHg左右维持，待病情稳定后减量或停止。也可使用受体阻滞剂如酚妥拉明、乌拉地尔，剂量调整原则同硝普钠。急性左心衰病情稳定后或起病缓慢者，也可给予硝酸盐制剂和血管紧张素转换酶抑制剂（ACED口服，如二硝酸异山梨醇1020mgtidqid,或5-单硝山梨醇酯2040mgql2h,卡托普利12.550mgtid,依那普利2.5-IOmgbid,用药期间密切观察血压变化，并根据血压水平随时调整用量。对冠心病心力衰竭伴有心绞痛的患者，也可给予钙拮抗剂。对于二尖瓣和主动脉瓣严重狭窄所产生的急性肺水肿的治疗,血管扩张剂应小剂量使用或慎用；对于急性肺水肿时血压无明

11、显升高者，血管扩张剂也应慎用或用量宜小。6 .正性肌力：急性左心衰时可给西地兰O.20.4mg,以葡萄糖液稀释后缓慢推注，必要时可重复使用，24小时内总量一般不超过1.2mg0病情稳定后或起病缓慢者，可给地高辛0.1250.25mgqd口服维持。在已用洋地黄强心贰治疗的基础上，上述药物酌情减量。对急性左心衰竭反复发作者，可给B受体激动剂，如多巴酚丁胺2.510g（kgmin）维持静滴；也可使用磷酸二酯酶抑制剂如氨力农，先用0.50.75mgkg静注，然后以510g（kgmin）维持静滴，总量每日不超过IOrng/kg；或米力农，先用50gkg静注，然后0.3750.75g（kgmin）维持静滴

12、，总量每日不超过2.5mgkg。对血压偏低者可给多巴胺315Ng（kgwin）维持静滴，均短期应用57天。7 .纠正神经内分泌异常：拮抗心力衰竭时的神经内分泌激活的不良影响，以提高心力衰竭患者的生存率，改善生活质量。尤其在慢性心力衰竭病人，只要无禁忌情况，应选用。【治疗原则】1 .右心衰竭的治疗关键是原发病和基础心脏病的治疗。2 .抗心衰的治疗参见全心衰竭部分。第二节全心衰竭全心衰竭是指左、右心力衰竭同时存在的心力衰竭，通常被称之为充血性心力衰竭。全心衰竭几乎都是由左侧心力衰竭缓慢发展而来，即先有左侧心力衰竭，然后出现右侧心力衰竭；少数情况下是由于左、右心室病变同时或先后导致左、右心力衰竭并存

13、之可能。一般来说，全心衰竭的病程多属慢性。【病因】同左侧心力衰竭（见左侧心力衰竭）；少数情况下有右侧心力衰竭的病因（见右侧心力衰竭）并存。【诊断标准】（一）临床表现1 .症状：先有左侧心力衰竭的症状（见左侧心力衰竭），随后逐渐出现右侧心力衰竭的症状（见右侧心力衰竭）；由于右侧心力衰竭，右心排出量下降能减轻肺淤血或肺水肿，可使左侧心力衰竭症状减轻而以右侧心力衰竭的症状为主。2 .体检：既有左侧心力衰竭的体征（见左侧心力衰竭），又有右侧心力衰竭的体征（见右侧心力衰竭）。全心衰竭时，由于右心衰竭存在，左心衰竭的体征可因肺淤血或水肿的减轻而减轻。（二）检查1 .ECG：显示反映左心房、室肥大为主或左、

14、右房、室均肥大（见左、右侧心力衰竭）和所患心脏病的相应变化，以及多种形式的房、室性心律失常，房室传导阻滞、束支阻滞和室内阻滞图形。可有QRS波群低电压。2 .胸部X线检查：心影普大或以左心房、室增大为主，以及与所患心脏病相关的形态变化；可见肺淤血、肺水肿（左侧心力衰竭），上、下腔静脉增宽和胸腔积液（右侧心力衰竭）。3 .超声多普勒心动图可见左、右心房、室均增大或以左心房、室扩大为主，左室整体和节段收缩功能低下，1.VEF降低（40Q,并可显示与所患心肌、瓣膜和心包疾病相关的解剖和病理生理的特征性改变。4 .心导管检查（必要时）：肺毛细血管楔嵌压（左侧心力衰竭时）和中心静脉压（右侧心力衰竭）均增

15、高，分别大于18mmHg和15CmH20。【治疗原则】和左侧心力衰竭一样，充血性心力衰竭治疗的基本目标是减轻或消除体、肺循环淤血或水肿，增加SV和CO,改善心功能；最终目标不仅要改善症状，提高生活质量，而且要阻止心衰进展，延长生存时间。这一方面需要改善充血性心力衰竭的血流动力学，另一方面也要纠正心力衰竭的神经内分泌异常。1 .治疗基础心脏病和诱因。2 .体力和精神休息。3 .严格控制静脉和口服液体人量，限制钠盐摄入（应用利尿剂者可放宽限制）。4 .镇静剂和吸氧（见左侧心力衰竭）。5 .利尿：能减轻或消除体、肺循环淤血或水肿，同时也可降低心脏前负荷，改善心功能。可选用噬嗪类如氢氯噬嗪2550mg

16、qd、禊利尿剂如吠塞米加40mgqd,利尿效果不好者可选用布美他尼l2mgqd,也可选择以上两种利尿剂，每两天交替使用，待心力衰竭完全纠正后，可酌情减量并维持。用药期间要补钾，可给缓释钾1.Ogbidtid,或与保钾利尿剂合用如螺内酯2040mgqd或氨苯蝶咤2550mgqd；同时应注意低钠低氯血症的预防（不必过分严格限盐），利尿期间仍应严格控制人量直至心衰得到纠正时。6 .扩血管：可选用硝酸酯类如亚硝酸异山梨酯1020mgq6h,或单硝酸异山梨酯20mgbidq8h,小动脉扩张剂如肺苯哒嗪2040mgtid,钙拮抗剂如氨氯地平510mgqd,受体阻滞剂如哌喋嗪0.52mgtid,以及血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）如卡托普利6.2550mg