委托书复印病例模版.docx

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委托书复印病例模版XXXX县人民医院:我是楚XX(身份证号码:),前段时间因XXX原因在贵院住院15天,因本人病情不稳定仍在家静养,不能亲自去贵单位办理病例复印事项(以下简称“事项”),特委托楚某某(身份证号码:,与本人关系为:)作为我的授权代理人,全权代表我办理相关事项。委托期限:年月一日至上述事项办结为止。委托人(签章):受托人(签字):年一月日

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