（血液透析）动静脉内瘘全程规范化护理资料汇编.docx

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1、（血液透析）动静脉内瘦全程规范化护理资料汇编自1966年，Brescia和CiminO发明AVF并将其应用于血液透析以来，AVF为终末期肾病（ESRD）患者提供了方便、安全、有效的透析通路，大大提高了患者的生存质量。由于AVF具有操作方便、使用寿命长、自然流量和透析流量高、感染和出血并发症少等特点，目前已成为我国血液透析中心应用最为普遍的血液透析通路，也是肾脏疾病预后质量指导（K/D0QI）指南推荐的的首选通路。因此，针对AVF的护理工作也显得尤为重要。全程规范化护理，有哪些？AVF术前护理【主要目的】为缓解患者焦虑情绪，普及内接知识，更为重要的则为保护手术用血管。对患者进行手术基本知识宣教，

2、告知手术目的和手术方式，缓解患者焦虑等不良心理情绪；避免在拟行手术侧肢体进行输液、抽血等有创操作，保护手术用血管。AVF术后护理术后及时查看伤口敷料,检查手术静脉震颤及血管杂音,按需更换切口敷料以避免感染,如发现震颤消失或不明显及时告知主管医生；嘱患者抬高术侧肢体于心脏平面以上避免肢体肿胀，避免在术侧肢体进行输液、抽血、测量血压等操作，避免术侧肢体受压或过度活动等；术后1周指导患者握橡皮球等功能锻炼以促进内瘦“成熟；术后46周进行血液透析穿刺前评估，评估合格者方可行血液透析穿刺。静脉穿刺针和动脉穿刺针均朝向近心端穿刺的手法，不随意在血管内调整针头，以及拔针后穿刺点适当的压迫力度（以不出血且触摸

3、到有震颤为佳）和时间（1020min）,有利于减少血管内血栓形成，促进血管穿刺间期的自我修复，从而保护内疹功能。穿刺护理。采用从内疹远心端至近心端的阶梯式穿刺，禁止在内接吻合口附近或长期固定点穿刺；穿刺前先消毒穿刺点2遍，穿刺时针与皮肤平面呈2030。角均朝向近心端先后做动静脉穿刺，两针距离10cm；进针后如回血通畅禁止旋转穿刺针及调整穿刺针角度和深度；穿刺成功后穿刺点覆盖透明无菌敷贴及无菌巾；透析结束后轻压穿刺点，以达到不出血而能触及震颤为最佳。反复不规范穿刺易出现穿刺点出血、感染、穿刺点血管瘤、穿刺点血栓等内疫不良事件，甚至内疹失功。自体动静脉内瘦保护宣教。在内疫术前至内接使用阶段,告知患

4、者内瘗基本保养要点,包括内疹侧肢体着宽松衣物、勿负重、不宜佩戴手表及首饰以及内痰功能自我简易检测方法。宣教工作在AVF全程规范化护理中也显得极为重要。一方面，患者了解内瘦侧肢体基本保护措施，包括衣物宜宽松，避免过度负重、佩戴手表或首饰、受压及短期内反免测血压等。另一方面，患者了解内痿自我检测的简易方法，如扪及内瘦震颤，这有助于及时发现内痿功能障碍，及时干预内接功能障碍。所以，加强患者宣教能有效普及ESRD患者及家属对AVF的保护常识，提高患者主动协作的意识和能力,从而减少内瘦不良事件的发生,也同时体现了医护患一体化协作的重要性。总结AVF全程规范化护理能加强医护患一体化协作，不仅具有良好的可实

5、施性，而且能显著降低内搂不良事件的发生率，提高维持性血液透析患者的满意度，改善ESRD患者的透析质量和生存质量。【参考】赵秋艳,周芹等.自体动静脉内瘦全程规范化护理研究.华西医学2013,28(2)血液透析血管径路的护理一一自体动静脉内接的护理功能良好的血管径路是慢性肾衰竭患者进行维持性血液透析的基本保证，也是患者赖以生存的“生命线”。护士是血管径路的使用者，护理工作和血管径路的使用寿命和并发症的发生率直接相关，比如血管径路的常见并发症血栓形成和感染，与护士是否规范操作有密切关系。作为长期性血管径路最常见的形式是动静脉内痿，它不同于正常生理状况下的浅静脉，是动脉化的静脉，每次进行血液透析时，要

6、提供每分钟30Oml左右的血流量，因此对动静脉内瘦血管穿刺有着特殊的要求。血液透析的护理工作有一般护理工作的共性，同时又有它的特殊性。目前临床应用的血管径路有自体动静脉内疹、移植物动静脉内疹和中心静脉置管，虽然护理操作有所不同，但不管对何种血管径路进行操作，无菌观念必须贯穿整个过程，这是共性。而要达到高血流量,需要选择16G粗钢针，每周进行3次的穿刺，选择正确的穿刺方法，减少穿刺的并发症，这是血液透析护理工作的特性。当我们面对的操作对象是患者的“生命线”，规范操作程序的重要性自然不言而喻。第一节自体动静脉内髅的护理自体动静脉内疹因其开通率高，并发症少成为建立血管径路的第一选择。在临床上自体动静

7、脉内疹最常见的并发症是血管狭窄和血管瘤的形成，它们常互为因果，互相影响最终导致血栓形成、动静脉内疼丧失功能。熟练、正确的穿刺方法是减少这些并发症、维持动静脉内揍高开通率的基本保证。一、动静脉内疹使用期间的护理1 .穿刺前准备（1）用肥皂水把动静脉内痍侧手臂清洗干净，特别是涂搽过药管的一定要把药膏清洗干净。（2）对穿刺疼痛怀有恐惧心理的患者，可以让其在穿刺前1.52.0小时，在穿刺部位涂抹利多卡因软音，以减轻穿刺疼痛。（3）穿刺前必须安置好体位，手臂摆放舒适。选择合适的动静脉内瘦穿刺针。（4）穿刺前要告知患者，如患者处于睡眠状态，要唤醒患者，以免患者因疼痛突然惊醒，移动穿刺肢体，导致穿刺血肿发生

8、。2 .穿刺前评估穿刺前必须对动静脉内疹血管进行评估，确定动静脉内髅功能处于良好状态。不进行评估就进行动静脉内疹穿刺，有时会给患者带来不良后果。例如动静脉内瘦已经血栓形成，未行评估就贸然穿刺，不仅会给患者带来痛苦，还会给下一步的溶栓处理造成困难，往往穿刺点的针眼很容易在溶栓过程中出血，使溶栓不能继续进行。评估内容包括：（1）望诊：观察动静脉内瘦侧手臂皮肤有无皮疹、红肿、瘀斑，以及手指末端的动脉血供和近心端的静脉回流情况。如有感染或血管瘤形成的区域，应避免进行穿刺。（2）触诊：仔细地摸清血管的走向、深浅和血管弹性，触摸血管是否有搏动、震颤，判断血管弹性和通畅度。（3）听诊：用听诊器沿血管走向听诊

9、动静脉内瘦杂音，不仅可确定动静脉内疹血流是否通畅，而且可发现动静脉内疹血管的异常情况，如闻及异常的尖啸声，可能提示有动静脉内瘦血管狭窄，及时联系医师，以便进行干预处理。如果触诊和听诊都提示动静脉内疹血管闭塞，就不要对动静脉内瘦血管进行穿刺。3 .穿刺点的选择（1）“动脉”穿刺点，指把血液从动静脉内痍引出的穿刺针，要旁开动静脉内痿吻合口4cm以上，针尖朝离心或向心方向穿刺均可以。（2）“静脉”穿刺点，是指把血液输回动静脉内痍血管的穿刺针，亦要旁开“动脉”穿刺点4cm以上，针尖朝向心方向穿刺。（3）如动静脉内瘦血管己有血管瘤形成，穿刺要避开血管瘤。（4）对于新动静脉内瘦的首次穿刺，“动脉”穿刺点应

10、尽量远离吻合口，因为距吻合口越近血流冲力就越大，穿刺时越容易出现浸润块。穿刺针最好是向心方向穿刺，这样拔针按压时，不易出现浸润块。4 .穿刺前消毒以穿刺点为中心，直径大于5cm,用5%聚维酮碘消毒两遍，消毒液自然风干后再行穿刺，不宜用纱布或棉签擦去未干的聚维酮碘液，以免影响消毒效果。5 .穿刺针预充穿刺针穿刺前，应该用生理盐水预充。针尾开口与IOml注射器连接，注射生理盐水至针头开口盐水流出，使针头和管道内充满盐水。不宜用未预充的“干针”进行动静脉内疼穿刺，因为干针穿刺完成后，排除针管内空气时，很容易引起血液外溅而污染。此外在穿刺后,有时不能肯定穿刺针是否在血管内，需要试注射一下，观察注射时是

11、否会鼓包。预充过的穿刺针所含的是生理盐水，就是进入血管外的周围组织，也很快会被吸收。如果是用未预充的干针试注射，进入组织的是血液，其引起的疼痛程度和造成的后果远比生理盐水严重。6 .显露血管穿刺提倡使用三点固定法显露血管进行穿刺23。穿刺前用止血带于近心端阻断动静脉内屡血流，会使动静脉内疹压力很快升高，特别是新建动静脉内瘦，因血管壁相对薄而脆，穿刺时很容易发生血肿和穿刺点周围浸润块。因此，穿刺时最好不用止血带，用三点固定法进行穿刺。左手的拇指和示指捏在穿刺点近端血管以固定动静脉内疹血管，半阻断血流使血管充盈。右手的拇指和示指持针，中指绷紧穿刺点远端的皮肤向远端用力，起到固定和显露动静脉内瘦血管

12、的作用。针尖斜面朝上与皮肤成25角进针，进入血管后放低角度，平行将针体送入血管。左手的拇指和示指立刻松开，以降低动静脉内瘦血管内的压力。回抽血液顺畅，确认穿刺针进入动静脉内瘦血管后，固定穿刺针。用三点固定进针法穿刺，不仅可提高穿刺成功率，也可明显减少穿刺血肿和浸润块的发生率。图7-1、三点固定法穿刺图7-2、穿刺针U形固定7 .穿刺针固定穿刺完成，确认穿刺针进入动静脉内疹血管后，穿刺部位用无菌敷贴覆盖，再用胶布交叉固定穿刺针，穿刺针的管道折返后，呈U形用胶布固定于皮肤上（图7-2）。交叉固定和U形固定，对管道受到牵拉时，有一定的阻挡作用，防止穿刺针滑脱。穿刺针固定不宜用三道横杠式，因为没有交叉

13、和U形固定，对管道牵拉的阻挡作用很弱，容易出现穿刺针滑脱移位。8 .拔针后止血血液透析结束拔针后，按压止血的手法非常重要。指压法常以示指和中指压迫，而压迫止血的部位为一指垂直于皮肤的进针点，另一手指要垂直压住血管进针点（图7-3）o在日常临床工作中，有时往往注意了皮肤进针点的压迫，忽略血管进针点的压迫。如果只按压皮肤进针点，血管进针点没有用手指压住，血液会通过血管壁穿刺口，流到血管周围，出现皮下血肿或浸润块。因此，要同时按压皮肤和血管进针点，以免出现拔针后血肿或浸润块。按压止血的另一注意点是按压力度要适中，理想的按压力度是既能保持穿刺点不出血，而动静脉内矮血管还保留血液流动。在压迫部位近心端应

14、该可震颤扪及，听诊可闻及杂音（图7-4）。如力度太大，动静脉内瘦可能在压迫止血后，出现血栓形成。如力度不够，在压迫时，血液出现于按压的纱布上，或压迫点皮下出现血肿或浸润块。此外，按压止血的施压时机也很重要。在开始时拔针就开始按压，穿刺针斜面切割血管，会造成血管内膜损伤，也会造成患者的疼痛感。正确的做法是，一手持纱布，两指放置于按压位置，另一只手拔针，针尖禽开皮肤的瞬间予以按压。压迫时间为510分钟，手臂可略微抬高，如止血时间超过10分钟，应与医师联系，可能需要调整透析时的抗凝剂用量，或者对动静脉内屡进行影像学评估，以确定是否存在回流血管狭窄。7-3穿刺针的位置a箭头：血管进针点；b.箭头：皮肤

15、进针点二、动静脉内疹穿刺方法动静脉内屡穿刺方法有三种：即扣眼法(buttonholetechnique)、绳梯法(ropeladdertechnique)和区域法(areapuncturetechnique)3。三种穿刺方法的共同之处是：“动脉”穿刺针要旁开动静脉内瘦吻合口4cm以上，“静脉”穿刺针亦要三M旁开“动脉”穿刺点4cm以上。它们的不同之处是：扣眼法穿刺时，进针始终固定在一个穿刺点。绳梯法穿刺则要求每次穿刺时，进针点要做绳梯状轮流更换，避免在上次的穿刺点进针。区域法穿刺是将穿刺固定于一个区域，在这个区域内随意穿刺进针H(图7-5),绳梯法，扣眼法，区域法图7-5三种内瘦穿刺方法1 .

16、扣眼法穿刺要求每次固定在相同的穿刺点、相同的穿刺角度和相同的穿刺深度进行穿刺，使之形成的皮下隧道，称为“扣眼”。扣眼形成后，穿刺都在扣眼内进行。1977年波兰学者TWardowski首次对1例动静脉内瘦血管长度受限的患者采取固定穿刺点穿刺，并称为固定点穿刺法。1984年KronUng5将此法用于居家透析患者的自我穿刺，并更名为扣眼穿刺法。由于扣眼法穿刺能有效地防止内疹血管瘤的发生，并可以减轻患者的穿刺疼痛，同时对内痰血管可供穿刺的长度要求较低，在临床上得到推广应用。美国肾脏病基金会组织制订的慢性肾脏病临床实践指南(K/DOQI)推荐：要培训血液透析室护士掌握扣眼穿刺技术，减少内瘦血管瘤并发症的发生率，提高内屡的开通率