深汕特别合作区产业项目用地申报表（2024）.docx

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1、附件深圳市深汕特别合作区产业项目用地申请表（XX年）项目名称：申报单位（盖章）：联系人：电话：手机：传真：E-mail：http：深汕特别合作区科技创新和经济服务局制.填表说明一、申请单位基本情况1.“经营范围”、“成立时间”按照营业执照填写。2.“所属行业”按照深圳市产业结构调整优化和导向目录（2016年修订）中行业分类的小类填写。二、项目情况该部分主要填写项目的基本情况，以及在合理范围内的预测数据，届时需根据预测数据，填报产业发展监管协议。三、其他材料1 .项目单位的营业执照、机构代码证、税务登记证、企业法人身份证、相关证书（比如国家高新企业证书、小巨人、制造冠军等）电子版/复印件。2 .

2、项目的可行性研究报告。申报单位基本情况*单位名称*注册地址*所属行业*法定代表人姓名身份证号码*具体对接人姓名联系方式*经营方式口研究开发口生产口销售其他:*企业性质口国有企业口民营企业三资企业其他:*成立时间年月日*注册资本万元*企业称号（上市企业、专精特新、小巨人等）*现有用地/厂区信息*所在地（省市）*自有/租赁*固定资产投资（万元）*总占地面积（m2）*总建筑面积（m2）*厂房建筑面积（Itf）*办公建筑面积（m2）*若有多个用地/厂区请插入行补充，需填报所有用地及厂区信息*最近三年主要经营情况年度工业总产值（万元）总营收（万元）净利润（万元）纳税总额（万元）*主要供应商*主要产品及客

3、户序号产品名称产品优势主要客户年供给量企业名称原材料名称年购买量二、拟投资项目情况*项目名称*投资总额万元*固定资产投资总额万元*预计年产值万元*预计年纳税额万元*预计工业增加值万元*预计年研发费用万元*资金来源筹措计划*项目占地面积m2*项目建筑面积m2*容积率*建筑面积*厂房面积m2*办公面积m2*其他面积（请列举）：*年用水量11l3*年用电量万度*年燃气用量m3*年蒸汽用量吨*年排污量m3*其他能源需求及用量*项目建设时序*动工时间拿地后一个月内*竣工时间拿地后一个月内*投产时间拿地后一个月内*达产时间拿地后一个月内*项目主要产品序号产品名称产能主要客户预计客户订单是否，有下列污染排放

4、（有划J，无划“X”）废气废水废渣粉尘异味放射性噪音震动电磁波其他上述污染源每月的排放量防治措施口修建污染防治设施：需占地m2；需投资万元；口其他措施：_项目申请用地理由、项目技术先进性、市场前景、项目建设内容及进度阐述含项目必要性（需同时就申请单位在各市区已有用地开发、利用情况进行分析论证）、项目可行性（市场前景、技术等）、项目建设内容（含产品类型、产品品质、预计产能等）、项目建设规模（占地面积、建筑面积、总投资、固定资产投资、产值/营收、税收等）、建设时序（建设周期及投达产周期）、资金筹措计划等（如本栏不够填写，可另附A4纸续页）三、申报单位法人代表声明声明本人郑重声明：本单位提交的申报资料及本表所填报的信息完全属实，如存在瞒报、假报等不实情况，由本人承担全部责任。法人代表签名（亲笔）：（申报单位公章）年月日