成都市定点医疗机构医保员体系建设管理暂行办法.docx

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1、附件1成都市定点医疗机构医保员体系建设管理暂行办法第一章总则第一条根据国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见（国办发12020）20号）、关于推动公立医院高质量发展的意见（国办发（2021）18号）和关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见（国办发（2023）17号）等文件精神，为进一步压实定点医疗机构医保基金使用主体责任，健全完善医保管理体系，推动医院高质量发展，结合我市实际，制定本办法。第二条定点医疗机构要坚持习近平新时代中国特色社会主义思想，牢牢担负守护人民群众“看病钱”“救命钱”的政治使命，把医保基金使用管理作为医疗机构规范运行、可持续发展的重要抓手，积极开展医

2、保员体系建设。第三条定点医疗机构医保员体系建设是在医院党政班子或实际管理人领导下，依托医院医保管理机构、医保科（办）、基金使用科室三级医保管理工作体系，在基金使用科室选拔专（兼）职工作人员担任医保员，具体承担科室内部医保管理工作，将医保基金使用主体责任传导到一线，压实到个人，融入到日常诊疗工作中。第四条全市二级（含）以上定点医疗机构参加医保员体系建设，其他医保定点医药机构、长期护理保险定点机构可参照实施。第二章机制体制第五条定点医疗机构应成立如医院医保管理委员会、医保工作领导小组等牵头医保管理工作的议事办公机构（以下简称：医保管理机构），负责全面统筹本院医疗保障基金使用管理。医保管理机构由医院

3、负责人总牵头，分管领导具体负责，相关科室（部门）负责人为成员，下设办公室与医院医保科（力、）合署办公。第六条定点医疗机构应独立设置医保科（力、），三级医院医保科（办）原则上应作为一级科室设置；要根据医院规模和基金使用体量适当配置工作人员。第七条定点医疗机构应采取有效措施推动医保员体系建设，根据医院临床专科等情况，结合自身工作实际在临床、医技等科室（部门）从能够履行相应工作职责的工作人员中选配专（兼）职医保员，具体负责科室医保管理工作，确保与医保基金使用相关的科室（部门）实现医保员选配全覆盖。第八条医保员应具有较高的政治觉悟，具备较强的职业道德素养、事业责任心、服务奉献精神、协调组织和学习能力，

4、熟悉本科室业务工作和与之相关的医保管理工作要求。第九条医保员由定点医疗机构组织人事部门牵头组织选拔，按照医疗机构选人用人的标准和原则选拔产生。第十条定点医疗机构要建立完善院内医保管理工作会议制度。院党委会或院务会每半年要听取一次医院医保工作情况汇报；医院医保管理机构要建立例会制度，及时汇总分析本院医保运行情况，专题研究相关问题并推动解决。第三章职责任务第十一条医保管理机构应当加强对本单位医保员体系建设工作的领导，健全机构设置、人员选拔管理、工作保障等机制，明确院内各科室在医保员体系建设中的职责任务，支持医保科（办）充分发挥业务引领、统筹协同作用，推动各业务科室履职尽责。第十二条医保科（力、）应

5、配合医院组织人事部门做好医保员的选拔，牵头开展培训、考核等工作，加强与临床科室、医技科室、后勤部门的联动，把医保员体系建设落到实处。第十三条各业务科室、职能部门支持配合医保科（办）开展医保员体系建设工作，主动提供医疗保障基金使用过程中存在的重大问题、重点线索，并根据医保科（办）工作需要提供有关材料，为医保科（办）开展工作创造条件、提供方便。第十四条定点医疗机构应明确医保员工作职责任务，确保医保员履行以下工作职责。（一）主动学习医保法规政策、经办管理，按照医保管理机构要求定期或不定期组织学习传达医保政策法规，并根据医保部门的安排接受学习培训及考核；（二）医院医保管理机构应制定切实可行的医保基金使

6、用监督管理办法，医保员负责督导开展本科室（部门）医保费用审核和自查；（三）模范执行医保政策，发现其他工作人员或病人的违法违规行为报告科室（部门）负责人并及时提醒制止，涉嫌欺诈骗保的，同步报告医院医保管理机构，医保管理机构应及时进行核查，并根据核查结果进行处置及报告；（四）做好医保政策宣传，及时解答病人或家属提出的疑问;（五）协助科室做好医保部门已查处违法违规行为的整改工作，确保存量问题销号；（六）协助做好医保智能审核和监控“事前提醒”工作。第四章考核评价第十五条定点医疗机构应将医保员建设和履职情况纳入单位内部考核管理，医保员个人考核评价结果纳入评先评优、职级晋升、职务调整、绩效分配等事项的考量

7、范畴。定点医疗机构同时应建立医保员岗位退出机制，坚持激励与约束并重原则，实现医保员队伍有进有出，优胜劣汰，引导医保基金监管工作在本机构高效落实。第十六条各级医保部门应将定点医疗机构医保员体系建设情况纳入医保定点协议年度履约考核，加强考核结果在基金拨付、预付金拨付、信用评价等方面的应用。第十七条各级医保部门按属地原则开展考核，考核着重考察定点医疗机构医保员配备、医保科（力、）人员配备、责任体系建立、已查处问题重复发生率、自查整改台账落实等情况。考核结果抄报同级卫生健康行政部门。第十八条各级医疗保障行政部门每年对工作成效显著的定点医疗机构和医保员个人进行评价表扬，评价结果纳入医保基金使用信用评价，

8、并抄送同级卫生健康行政部门。第十九条定点医疗机构医保员体系建设成效突出、考核优秀的，可根据医保基金监管态势，降低行政检查频次。国、省组织各类检查的时候，可作为免检事由报告。第五章保障措施第二十条医保部门负责指导推动定点医疗机构开展医保员体系建设，分级分层组织定点医疗机构领导、医保科（办）人员、医保员等开展业务培训，健全完善医保管理信息系统，为定点医疗机构建立医保员体系提供其它必要的支持。第二H一条卫健部门应加强对定点医疗机构医保管理的行政指导，积极支持鼓励定点医疗机构开展医保员体系建设。第二十二条医保部门、卫健部门要加强工作联动协同，及时总结完善经验成效，不断健全完善定点医疗机构医保管理体系。第六章附则第二十三条本办法由市医疗保障局、市卫生健康委员会负责解释。国家和省出台相关规定的，从其规定。第二十四条区（市）县医疗保障局、卫生健康局可根据本办法制定实施细则，各定点医疗机构可根据本办法制定具体工作举措。第二十五条本办法自2024年4月8日起施行。