安全台帐标准版.docx

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2、中利润（万元）占地面积（m2）邮政编码单位电话单位传真企业所在地通讯地址营业执照注册地主要产品备注单位负责人签章:填报部门负责人签章填报人签章:填报日期：联系电话：安全许可证安全许可证名称许可证编号许可范围发证单位发证日期有效期至登记中心登记办公室安全许可证名称许可证编号许可范围发证单位发证日期有效期至登记中心登记办公室安全许可证名称许可证编号许可范围发证单位发证日期有效期至登记中心登记办公室安全许可证名称许可证编号许可范围发证单位发证口期有效期至登记中心登记办公室安全许可证名称许可证编号许可范围发证单位发证日期有效期至登记中心登记办公室填报人签章:单位负责人签章:填报日期：填报部门负责人签章

3、联系电话：单位负责人签章:填报日期：填报部门负责人签章联系电话：单位周边环境单位周边环境情况可能灾害形式最大危险区域面积(m2)周边地区情况单位类型数量单位名称人数与危险源最近距离(m)住宅区生产单位机关团体公共场所交通要道其他边境单的响周年对位影类型数量简要说明填报人签章:单位负责人签章:填报日期：填报部门负责人签章联系电话：安全评价评价项目名称评价类别评价结论评价时间有效期至评价单位名称评价资质证书名称评价资质证书编号发证部门评价摘要主要对策措施填报人签章:安全管理人员档案卡姓名性另U文化程度职称职务安全工作责任性质所在部门安全工作年限身份证号码证书姓名：证书名称证书编号发证部门发证日期有

4、效期至培训内容培训时间学时考核结果姓名:填报人签章:单位负责人签章:填报日期：填报部门负责人签章联系电话：特种作业人员档案卡姓名性别身份证号码文化程度工种操作部门专业工龄工作部门证书姓名：证书名称证书编号发证部门发证日期有效期至培训内容培训时间学时考核结果姓名:填报人签章:单位负责人签章:填报日期：填报部门负责人签章联系电话：伤亡事故报表伤亡事故概况事故发生地点事故发生时间伤亡事故人数合计其中：死亡重伤轻伤其中非本企、k其中：死亡重伤轻伤直接经济损失（万元）损失工作日（工日）事故原因事故类别起因物致害物不安全状态不安全行为事故概况有关责任者处理情况单位负责人签章:填报日期：填报部门负责人签章联

5、系电话：伤亡人员表姓名性别年龄工龄就业类型工种文化程度职务职称伤害部位伤害程度受伤性质工伤鉴定等级填报人签章:单位负责人签章:填报日期：填报部门负责人签章联系电话：安全工作日志活动日期记录日期主题地点主要内容填报人签章:贮罐区(贮罐)数据表贮罐区名称环境功能区贮罐区面积(11?)贮罐个数贮存物质总量(O?)两罐间最小距离(m)有无防护带有无防护堤防护堤所围面积(n)贮罐区地址危险源性质贮罐序号贮罐1贮罐2贮罐3贮罐4贮罐5贮罐贮罐编号贮罐形状贮罐形式安装形式贮罐材质直径(m)容积(m3)贮存物质名称物质状态物质危险性类别危规号最大贮存量(11?)设计压力(MPa)实际工作压力(MPa)设计温度

6、(0C)实际工作温度(0C)设计使用年限(年)投产时间进/出料方式贮罐序号贮罐1贮罐2贮罐3贮罐4贮罐5进料管道进管材质直径(mm)设计压力(MPa)实际工作压力(MPa)设计温度(0C)实际工作温度()设计使用年限(年)启始投产时间出料管道出管材质直径(mm)设计压力(MPa)实际工作压力(MPa)设计温度(0C)实际工作温度(0C)设计使用年限(年)启始投产时间填报人签章:单位负责人签章:填报日期：填报部门负责人签章:联系电话：库区（库房）数据表库区名称环境功能区库区占地面积（11?）库房个数库区地址危险源性质库房序号库房1库房2库房3库房4库房5库房名称库房层数库房结构设计使用年限（年）

7、已使用年限（年）占地面积（11?）有无防火墙库房危险性质储存物品1名称状态最大储存量包装方式危险性类别危规号储存物品2名称状态最大储存量包装方式危险性类别危规号储存物口口3名称状态最大储存量包装方式危险性类别危规号储存物品4名称状态最大储存量包装方式危险性类别危规号储存物品5名称状态最大储存量包装方式危险性类别危规号单位负责人签章:填报日期：填报部门负责人签章:联系电话：库区库房间距表距离(m)库房2库房3库房4库房5库房1库房2库房3库房4库房5填报人签章:危险性生产场所数据表生产场所名称主要产品最大年生产能力正常当班人数生产场所面积（nd固定资产总值（万元）生产场所地址危险物质单位负责人签章:填报日期：填报部门负责人签章:联系电话：生产场所名称:危险物质名称数量（t）生产过程中的形态危险性类别危规号填报人签章:危险建（构）筑物数据表名称用途正常工作人数地址设计单位施工单位竣工日期设计复役期建筑面积（in?）使用面积立）高度（m）层数最大跨度（m）抗震烈度设计是否满足现行规范并简要说明施工是否符合要求并简要说明曾受何种灾害改扩建情况项目安全状况备注项目安全状况备注屋面板及屋架系统屋面、屋架、柱的连接柱梁梁柱作用墙体结构布置