医院关于重大医疗过失行为和医疗事故防范与处理办法.docx

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1、XXXX医院关于重大医疗过失行为和医疗事故防范与处理办法第一章总则为了加强医院管理，规范医疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，保护医患双方的合法权益，推动医院又好又快地发展，根据医疗事故处理条例及其配套文件的具体要求，结合我院实际情况，特制定本办法。第二章防范预案一、加强领导，健全组织。建立医疗质量控制和医疗安全监管组织。成立由院长领导、业务院长分管、职能部门负责、科室落实、个人执行的防范体系。院、科两级质量管理组织应坚持“预防为主”的原则，定期进行医疗质量检查，排查医疗安全隐患，发现问题及时解决。同时应加强医疗安全教育，不断提高医护人员的安全意识。各科室应根据实际工作需要，进一步建立健全工作

2、管理制度并加以落实。二、依法执业，遵守医院规章制度。（一）医务人员在医疗活动中，应严格遵守国家医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章及医院工作制度，切实执行诊疗护理操作规范、常规。（二）在诊疗活动中医护人员应严格依法执业，有特殊专业岗位要求的医护人员必须取得相应的执业证书方能执业。任何情况下，进修及实习医师不得独立参加各种会诊、手术等诊疗活动。三、强化服务理念，构建和谐医患关系。牢固树立全心全意为病人服务的理念，尊重病人的知情同意权和选择权，保护患者隐私。对待患者要耐心、细致和同情、理解，杜绝服务态度生、冷、硬、顶，更不能借机向患方索、拿、卡、要，努力争取患方的信任，共同构建和谐医患关系。四、科

3、室间密切协作，优势互补。各科室应遵守按专业收住病人的原则，对同时存有多种疾病者，应收住到主要疾病的专业科室，其它相关专业科室应积极协助，共同完成患者的诊治，任何专业科室和个人不得以任何理由推诿。正确处理好各科室间的相互协作关系，加强内部沟通。坚决禁止贬损他人、自以为是的恶劣行为以及跨专业、盲目收治病人的现象，若由此引发纠纷，严肃追究其责任。各科室应保证医疗设备资源共享，紧急情况下应服从医务部或医院行政总值班的调配。五、认真执行日常工作要求，明确层级责任。（一）各科室根据自身特点严格执行工作流程，保证工作制度化、日常化。科室应加强质量监管、控制，把各项工作做细、做严、做实。（二）一般情况下，住院

4、医师每天查看病人不少于两次。主治医师查房一天不少于一次，副主任医师以上人员查房不得少于一周两次。（三）管床医生应及时将急、危、重、疑难患者及有纠纷倾向的患者的情况向科主任汇报。科主任负责科室全面工作，在科室主任外出期间，依次按照科室副主任、科主任指定负责人、高级职称专业技术人员至低级职称专业技术人员的顺序承担责任。六、加强规范化培训，提高业务素质。医务人员要积极参加业务知识培训，及时更新观念，不断学习国内外的先进知识，提高专业素质和服务水平。院、科两级质量管理组织应通过多种形式，定期举行“三基三严”培训，并考核、检查实际效果。鼓励医务人员积极参加医学继续教育，加快骨干力量的培养。七、诊疗措施适

5、当，用药安全合理。（一）各科在遵照诊疗护理规范和常规的基础上，结合本科室的业务特点和临床实际，有计划、分步骤地制定出本科室主要疾病的临床路径，并上报医务部备案。对患者实施重大诊疗、新技术开展、临床试验诊疗等项目，必须上报医务部批准，严格落实技术准入制度。（二）根据病情完善合理检查项目，科学分析检查结果,检查结果有异常时应动态观察。实施科学合理的诊疗措施，尽量缩短疗程，降低病人的医疗费用。（三）应用药物首先考虑其有效性和安全性，严格掌握适应症和禁忌症，提高“法典”意识。严格执行合理应用抗菌药物的有关规定。八、牢固掌握急救知识，努力提高抢救成功率。医务人员都应掌握急救理论知识，熟练急救技能操作。要

6、保证生命通道畅通，对危重病人强调按专业收住并优先处置。涉及多科协作的急危重病人抢救，各科室必须以大局为重，无条件地服从医疗职能部门安排。病人由急诊科转入各病区时，急诊医护人员应认真评估病情、妥善处理，病情相对稳定后方能转入病房。转运途中应有专人负责，并做好途中抢救准备。科室内完善危重患者抢救制度，保证设备设施处于良好状态，以便及时投入使用，急救药品备用齐全，确保提高危重患者的抢救成功率。各科室必须使用医院统一供应的药物和医疗用品用具，对确实需要但医院又没有的用品,科室负责人必须报告医务部，由医务部负责处置。九、临床医技科室工作票求各医技科室在做有创检查时，必须配备相应的抢救设备,并保证随时应用

7、。对待急诊检查必须做到急事急办，不得延误。急诊化验在接到标本30分钟后（特殊项目例外）出具结果。急诊X线、CT、超声检查应及时完成，并及时报告临床科室检查结果。各医技科室应将非急诊检查时的危急信息及时通报临床科室，以便及时处置病人，对因通报不及时造成严重后果的由医技科室承担责任。医技科室人员有向患者详细解释辅助检查结果及意义的义务，但不得向患者解释有关临床诊断、鉴别诊断、治疗及愈后等病情，如因违反此规定导致解释不当而诱发纠纷的，由医技科室负纠纷责任。十、提高病历质量，加强动态管理。医患纠纷中存在着“证据瑕疵”，在法律诉讼中，病历的“涂改、补加、丢失现象”是导致对医疗机构判决结果不利的常见原因，

8、这些现象也反映了医护人员风险和法律意识淡薄，必须引起医务人员高度重视。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。任何人不得涂改、伪造。诊查病人时要详细采集病史和全面体格检查，完善诊疗方案。病程记录应与病情变化、医嘱、检查结果及治疗效果保持一致。严格按照病历书写基本规范的要求完成病历的各项内容，门、急诊医师必须及时书写门急诊病历。病历书写者必须亲自诊查病人。十一、重视病例讨论，抓好核心医疗制度落实。（一）对疑难、危重、死亡、中等及以上手术和新技术、新项目等都应及时进行病例讨论，病历中要认真记录讨论内容，严禁以“术前讨论”代替三级医师查房，科主任必须亲自参加“急、危、重”患者的讨论，制定治疗方案及

9、具体措施。对特殊病例，科室应提请组织全院讨论。（二）在诊疗过程中若发现或已存在其他专业的情况,应及时请求会诊。急会诊时限为10分钟内到位，普通会诊在24小时内完成，科间会诊必须由主治医师以上人员完成，特殊情况下如会诊科室暂无主治医师以上人员而又必须急会诊时，值班医师必须按时会诊，并向上级医师汇报，以便再次由上级医师会诊。会诊人员要亲自向邀请会诊科室医师交代会诊结果。如因会诊科室不按时到位导致纠纷，经讨论认定纠纷系因会诊科室不到位而导致不良后果的，由会诊科室承担责任；虽未导致不良后果，但纠纷是因会诊不到位而引发的，会诊科室承担部分责任。（三）对需转科、转诊者，须征得科室负责人同意并指定具有相当专

10、业技术职称能力的医师来完成。（四）切实执行首诊负责制度、分级管理制度、三级医师查房制度等核心医疗制度。（五）各科室医务人员必须严格执行各项查对制度，如“三查七对”制度等。注重高危及手术患者身份识别，加强手术患者的手术部位、手术方式的确认等管理工作，确保手术安全性。（六）各临床科室医护人员应加强住院病人的巡视，认真做好巡视记录。严格执行交接班制度、手术分级管理制度,严格执行安全用血管理制度。（七）各科室值班及听班人员应认真履行岗位职责，各级听班人员应按规定及时到位，各科非值班人员在接到医院通知后应无条件及时到岗，积极参加可能出现的群体病人抢救，及时应对各种医疗突发事件。十二、重视医院感染预防工作

11、。各科医院感染小组应充分发挥作用，随时注意本科室内医院感染动向，发现医院感染倾向时应及时上报并采取措施,对已发生感染者，应在24小时内上报院感管理科，不得拖延，各科室均应服从院感管理科的技术指导。十三、要加强住院病人离院管理。原则上不允许住院病人离院，如患者必须离院，应办理离院请假手续，告知患者可能存在的风险并在病历中记载。医务人员在医疗活动中应将患者病情、医疗措施、医疗风险如实告知患者。告知应力求全面准确，避免因严重告知不当而导致医疗纠纷。18周岁以下患者，应当直接告知患者监护人，神志清楚的18周岁以上患者可将告知内容直接告知患者本人，也可告知患者委托的被告知人，委托被告知人必须有患者本人签

12、字的告知委托书。对确定为恶性肿瘤等疾病告知患者本人病情可能产生不良后果的，应当告知患者委托被告知人，并履行告知委托书签字手续。各种原因致患者无法正确表达自己的意见，应当告知患者的监护人或近亲属，但对患者无法表达自己意见的情况，必须如实在病历中记载。患者病情紧急又必须采取高风险抢救措施时，如果患者本人无法表达意见如昏迷、精神障碍等或患者是未成年人,且无亲属或无法与亲属联系的，为挽救病人生命在实施高风险抢救时，科室必须向医院行政总值班或医务部请示，并做好记录。第三章处理预案一、处理医患纠纷，应当遵循公开、公平、公正、及时、便民的原则，坚持实事求是的态度，做到事实清楚、定性准确、责任明确、处理恰当。

13、二、医患纠纷一旦发生，医务人员应当立即采取可行有效的补救措施，最大限度地减少对患者的损害，避免事态扩大，并注意保全证据；对已导致死亡者，做好善后工作。为便于及早处理医患纠纷，当事科室应在24小时内组织首次死亡病例讨论，讨论重点应放在诊疗操作是否存在缺陷或是否违反诊疗操作常规等方面。坚决杜绝刻意回避医疗缺陷甚至弄虚作假的讨论，讨论结果应及时上报医务部。医务人员应及时补写抢救记录等内容，按规定完成病历，防止患者或家属抢夺病历等资料。若患方抢夺病历等资料，应立即报告院安全保卫科，安全保卫科应认真履行职责并及时向公安部门报案。三、科室负责人为处理医患纠纷的科室第一责任人，应与当事人尽早接待患方代表，同

14、时上报医务部。科室处理纠纷的医务人员应认真做好说明、解释等工作，争取患方的理解和认可，对明显过失不推诿、不回避，注意沟通的技巧方法，以防激化矛盾。四、科室不能自行解决的纠纷及重大纠纷，应立即向医务部汇报，及时移交相关材料，通报相关信息，包括患方的基本情况、诊疗经过、患方反映科室或个人的主要问题、投诉要求等。医务部根据情况向院领导汇报，按照规定上报卫生行政部门。如纠纷是由护理原因引发的，应按护理管理规定同时上报护理部，护理部参与医患纠纷处理。五、医务部或医患纠纷处理部门进入处理程序后，根据情况组织相关专业人员或医疗安全管理委员会成员进行病例讨论，明确院方责任，向患方做出答复。如患方不同意院方的答复，尽量动员患者走医疗事故鉴定或司法途径解决。纠纷处理未终结期间，当事科室和当事人应继续参与纠纷处理，直至该纠纷处理终结。六、若需要封存实物、实证或复印病历，应有科室负责人、当事人与患方代表在场，依据规定完成，并做好记录,必要时职能部门人员参加。患者死亡后，应尽量动员患者家属进行尸检，明确死因。在规定时间内向卫生行政部门提出书面申请，按规定实施。