区集中整治医疗机构违法违规获取医保基金三年专项行动实施方案.docx

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1、XX区集中整治医疗机构违法违规获取医保基金三年专项行动实施方案医保基金作为人民群众的“救命钱”“保命钱”，受到党和政府以及社会各界高度关注。为保障医保基金安全、提升医疗机构精细化管理水平、维护人民群众健康权益，根据关于印发XX省集中整治医疗机构违法违规获取医保基金三年专项行动实施方案的通知（X卫函202X）360号）文件要求，决定从2023年11月到2025年12月，组织全区各级各类医疗机构开展为期3年的集中整治违法违规获取医保基金专项行动（以下简称专项行动），特制定本实施方案。一、总体要求以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，坚持以人民健康为中心，深刻认识专项行动

2、工作重要意义，将集中整治医疗机构违法违规获取医保基金三年专项行动与医疗卫生行风建设相结合，坚决惩处违法违规骗取医保基金行为，切实维护人民群众根本利益。区卫生健康委要切实履行监管责任，形成合力，健全完善长效机制，严格依法查处违法违规行为。各医疗机构要提高政治站位，切实履行主体责任，进一步规范诊疗行为和计价收费行为，确保合法合规获取医保基金，推动医疗卫生健康事业高质量发展。二、行动目标坚持全覆盖与突出重点并重、预防与查处并重、行业自律与专项整治并重原则。坚持以问题为导向，结合各级医保飞行检查和审计检查等工作，针对医保基金监管工作中暴露出来的问题、短板和不足，强化合理诊疗、规范计价收费，建章立制、强

3、化内控、补短板、堵漏洞、强弱项，进一步完善监管措施，形成医保基金监管工作长效机制，保障不出现违规违法问题，特别是不出现系统性风险问题、重大违规违法问题。通过三年努力，建立起医疗机构规范获取医保基金长效监管体系。三、行动内容（一）规范诊疗行为。各医疗机构要严格遵守医师法中医药法医疗机构管理条例护士条例等法律法规，遵循临床诊疗指南，遵守临床技术操作规范和医学伦理规范等，按照安全、有效、经济等原则开展医疗服务。要健全医疗质量安全核心制度，落实三级查房、会诊制度、病历讨论制度、查对制度、交接班制度等，规范病历书写，确保诊疗活动衔接有序，实事求是记录医疗服务开展和药品耗材使用情况。从规范诊疗行为的角度，

4、进一步加强临床路径的推广和实施，逐步提高临床路径管理率。要加强对医务人员医疗行为的监管，按照关于印发促进医疗机构及其工作人员合理检查合理用药合理治疗专项行动方案（2023-2025年）的通知（X卫医秘2023）38号）要求，加强合理检查、合理用药、合理治疗，全面提升医疗质量安全水平。加强对医务人员的培训教育，严格掌握住院病人收治标准，提高病案首页书写质量，确保诊疗信息填写的准确性，充分了解医保支付相关政策。（二）规范计价行为。各医疗机构要规范内部医嘱数据库,标化医嘱信息，要建立标化医嘱与服务项目、药品、耗材、设备等相关收费信息的匹配关系；建立医保结算系统与内部计价收费系统、病案首页系统的关联关

5、系，优化诊疗-计费-报销流程，提升医务人员工作效率，避免因信息对接不准确而产生错收、漏收等问题。要加强药品和各类医用耗材的信息化管理，优化出入库及计费流程，定期核查药品与耗材的采购、申领、使用、计费情况，做到购销存相符。医疗机构价格管理部门及业务科室价格兼职工作人员，要及时对接沟通医保部门医疗服务价格管理处室，熟悉最新医疗服务价格政策，履职尽责，促进规范计价。（三）落实信息公开。各医疗机构全面落实医疗服务价格公示制度，价格公示上墙，并在自助设备开通药品、耗材、医疗服务价格的查询，提高收费透明度；全面落实费用清单管理制度，为患者提供“一日清单”、费用明细清单、总费用清单等相关的收费材料。建立执行

6、知情确认制度，除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，均应经参保人员或者其近亲属、监护人的知情并同意。（四）规范收费行为。各医疗机构要贯彻落实医疗机构内部价格行为管理规定（国卫财务发（2019）64号）和XX省医疗机构内部行为管理规定实施细则（试行）（X卫发（202X）11号），加强价格管理部门建设及人员配备。要强化医护人员和收费人员执行医疗服务价格政策、医保政策等的自律意识，加强价格和医保业务培训，规范收费行为。（五）夯实自查自纠机制。各医疗机构每年要按照医疗机构工作人员廉洁从业九项准则，重点聚焦医保、市场监管和审计等部门查出的问题，尤其是主观故意违法违规行为（例

7、如：串通医生冒用他人医保资质住院、体检、诊查；串通医生利用医保资质虚开处方，倒买倒卖药品；检查结果造假享受特定医保药品等主观故意行为），每年至少开展一次自查自纠，并建章立制。（六）务实管理部门职责。各医疗机构要强化内部医保管理部门或专兼职人员工作职责，要建立健全与医保基金使用相关的内部管理制度，积极构建多部门、全方位、全链条的医保基金协同治理模式，提升医疗机构医保管理专业化水平,加强医保基金结算日常审核和监管，切实保障好人民群众基本就医权益。（七）强化信息化审核监管。各医疗机构要按照相关规定加强信息化建设，利用信息化手段逐步建立完善医保基金预警信息系统，推进智能化管控，做到事前提醒、事中监管、

8、事后追溯。对于信息化条件有限、难以实现预警信息系统智能监管的基层医疗机构，可通过适宜方式加强日常审核。（八）强化遵纪守法意识和行风建设。各医疗机构要围绕医师法医疗保障基金使用监督管理条例等法律法规和卫生健康、医保行政部门制定的价格、医保等文件政策开展培训，尤其是对新入职人员实现全覆盖，增强医务人员遵纪守法意识。要扎实推进党风廉政建设和行业作风建设，切实将医疗机构工作人员廉洁从业九项准则等职业操守和职业道德要求，与岗前教育培训、主题教育和警示教育等各类活动有机结合起来，树立风清气正的行业作风。（九）加强宣传培训。各医疗机构要有计划地组织开展医保基金法律法规及业务文件的全员培训，要在醒目位置广泛、

9、长期张贴宣传海报、发放宣传折页、播放宣传片，特别要在醒目位置公布打击欺诈骗取医疗保障基金举报投诉电话。四、重点整治内容（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药等套取医保资金；（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料;（三）虚构医药服务项目；（四）分解住院、挂床住院；（五）不执行实名就医和购药管理规定，不核验参保人员医疗保障凭证；（六）重复收费、超标准收费、分解项目收费；（七）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；（八）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；（九）其他骗取医保基金支出的行为。五、实施步骤专项行动分3个阶段实施。（

10、一）自查自纠阶段。各医疗机构要按照本方案认真开展自查工作，对照重点整治问题，每年度开展一次自查自纠，建立问题台账。每年年底前，向卫生健康委反馈自查自纠问题及整改结果。（二）督查整改阶段。各医疗机构对自查发现的问题和风险点要坚持立行立改。建立整改台账，明确整改责任科室、责任人和整改时限，确保全部整改到位，区卫生健康委将不定期开展抽查检查。（三）总结提高阶段。区卫生健康委每年度对各医疗机构专项行动进行全面总结，对工作不力的医疗机构或者医务人员采取通报、约谈等方式追责问责，情节严重的依法依规处置。六、工作要求（一）加强组织领导，强化贡任追究。成立由委领导任组长，人事、医政、妇幼等职能部门负责人为成员

11、的领导小组（见附件），切实承担落实对辖区内各类医疗机构的监管责任。各医疗机构要切实承担落实本单位规范获取医保基金的主体责任，主要负责同志为第一责任人，对存在不认真履行职责、失职、渎职等行为的责任人和经办人员要依法依规严厉问责。（二）健全长效机制，加大处罚力度。针对行动中发现的突出问题、共性问题，医保基金管理使用的短板弱项，进一步完善制度建设，促进医保基金合理使用。各医疗机构对自查自纠中发现的问题建立台账，立行立改，情节严重的依法依规处置，严惩涉事科室和个人，并与医院评审评价、医疗机构校验、评优评先、经济处罚等挂钩。（三）开展指导检查，做好资料报送。区卫生健康委每年度对辖区内医疗机构开展一次调研指导和抽查检查，指导发现问题的医疗机构全面完成整改工作。各医疗机构每年12月20日前报送自查自纠工作情况在内的专项行动实施情况（包括但不限于工作措施、取得的成效、发现的问题、典型经验和制度建设等），材料电子版及盖章扫描版发至邮箱XXXXXXo区卫生健康委医政医管股联系人：XXX,联系电话:XXXXXXo